闭合性十二指肠损伤诊断和外科治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 闭合性十二指肠损伤诊断和外科治疗体会 张新昌（新疆新和县人民医院 新疆新和 842100） 【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)17-0281-02 【摘要】 目的 探讨闭合性十二指肠损伤诊断和手术方式的选择。方法 同顾性分析我院2000～2008年收治的32例十二指肠损伤诊治经过。结果 32例病人术前确诊8例，术中确诊24例，治愈28例，治愈率87.5%。结论 合理的手术方式是治疗十二指肠损伤的重要措施，早期手术和有效的十二指肠减压是影响预后的主要因素。 【关键词】 十二指肠损伤 诊断 外科治疗 由于十二指肠的解剖位置及生理学特点决定了十二指肠损伤的复杂性，其诊断与治疗困难，误诊率高[1]。现对我院2000～2009年共收治的闭合性十二指肠损伤32例报道如下 【资料与方法】 1.1一般资料 本组病例共32例，男性28例，女性4例。年龄18～60岁。 1.2损伤部位和程度 十二指肠起始部损伤4例，降部与水平部交界4例，水平部7例，升部3例。合并腹腔脏器伤共26例：腹膜后血肿6例，肝破裂3例，脾破裂4例，右肾挫伤5例，小肠挫伤3例，胰腺挫裂伤5例。 1.3临床表现 32例病人均有不同程度的持续性腹痛、恶心、呕吐，17例有明显腹膜刺激征〔占53.1%〕，11例伴不同程度的右肩背疼痛〔占34.3%〕，失血性休克6例。本组病例术前均行腹部X线、腹部B超、腹部CT检查：其中X线检查腹膜后积气者10例〔占31.2%〕，腹腔膈下有游离气体者12例〔占37.5%〕，腹部BUS显示，腹腔积液，腹膜后血肿11例〔占34.3%〕，CT发现右肾前间隙积气，积液5例〔占15.6%〕。 1.4手术方式 ①单纯十二指肠修补合并鼻胃管十二指肠引流术。对于14例十二指肠浆肌层挫裂伤、十二指肠裂口le;1/3周径且周围炎症不重的患者行此术式。②带血管蒂空肠浆肌层片修补术。对于2例临近壶腹部的损伤则行此术式。③对于5例局限于十二指肠第3段的横断伤均行十二指肠端端吻合加空肠造瘘。④十二指肠修补术并十二指肠憩室化〔胃窦切除，胃空肠吻合术〕7例。⑤对3例病程＞12h、十二指肠损伤较重、破口＞2/3肠腔周径且破口附近有炎性反应者，行十二指肠远端关闭，近端与空肠行Roux-en-Y式吻合外加三管造瘘术。⑥有1例胰头十二指肠广泛损伤而患者全身情况又相对较稳定的患者则行保留幽门的胰头十二指肠切除术。 2 结果 本组病例均经手术证实。术前确诊8例〔占25%〕。本组治愈28例。并发症：有十二指肠瘘5例，胰瘘3例，肺栓塞1例，感染性休克、腹内出血2例，肾功能衰竭1例。死亡4例，其中2例分别于术后第5天、7天并发十二指肠瘘、胰瘘致感染性休克死亡，1例术前合并右肾挫伤及脾破裂术后并发肾功能衰竭死亡，1例术后第6天突发肺栓塞而死亡。 3．讨论 3.1 由于十二指肠的解剖位置及生理学特点，其损伤具有一定的特殊性。损伤的早期，腹部症状和体征均不典型，尤其是腹膜后十二指肠损伤极易漏诊术前诊断十二指肠损伤比较困难，文献报道术前确诊率约为10%，漏诊率达40.6%[2]。本组术前确诊率为16.7%，大部分是在剖腹探查中确诊。作者认为以下几点有助于十二指肠损伤的诊断：⑴上腹挤压伤后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐、腹膜刺激征；⑵腰背部撞击伤特别是高处坠落伤出现右侧腰背部及上腹部剧痛，腰大肌内缘及上腹压痛肌紧张；⑶腹穿抽出胆汁样液体；血淀粉酶测定：十二指肠损伤尤其是合并胰腺损伤时血淀粉酶常升高，诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗：若腹腔穿刺抽出或灌洗出的液体淀粉酶含量明显升高，混有胆汁或胆红素含量升高，则提示有十二指肠损伤的可能。⑷X线检查显示膈下或〔和〕右肾周游离液体；⑸CT检查示右肾周间隙水肿及气体影；⑹对疑诊病例可经胃管注入300-500ml空气或76%泛影葡胺40ml夹闭胃管行x线造影检查，发现腹膜后，右肾周围有气体影或造影剂自十二指肠破口溢出则可确定诊断。 术中应仔细探查，探查时应注意⑴不能因紧急处理实质性脏器出血而忽视了十二指肠探查。⑵不能满足于发现小肠、结肠的损伤能够解释创伤的临床症状和体征而未考虑十二指肠损伤的可能。⑶腹膜后血肿，气肿的探查。⑷腹膜后、十二指肠旁、肠系膜根部、结肠系膜根部的瘀斑，胆汁样染色或有捻发音时，必须探查十二指肠。⑸腹膜后脓肿应仔细探查感染是否来源于十二指肠。⑹胰头、体部损伤常伴有十二指肠损伤。 3.2 手术方式的选择 手术方式正确与否与预后密切相关，十二指肠损