非甾体抗炎药所致消化道出血的防治策略.docVIP

精品论文 参考文献 非甾体抗炎药所致消化道出血的防治策略 李作君 　　（万源市中心医院内二科 四川 万源 636350） 　　【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0210-02 　　非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类不含甾体结构具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿及抗凝血等作用的药物。1899年第一个NSAIDs—阿斯匹林问世。目前，阿斯匹林在心脑血管疾病的一、二级预防中发挥了重要作用，成为应用最广泛的NSAIDs。此类药物还广泛应用于风湿免疫性疾病、各种疾病所致的疼痛、运动性损伤及退热治疗。随着NSAIDs的广泛使用，其导致的不良反应也日益受到重视，尤其是消化道出血。本文旨在介绍NSAIDs所致消化道出血的临床特征及防治策略。 　　1.NSAIDs的分类 　　根据药物对环氧合酶-1（COX-1）与环氧合酶-2（COX-2）选择性的不同，将NSAIDs分为以下两类[1]：① 非选择性COX抑制药：同时抑制COX-1和COX-2。如阿斯匹林、双氯芬酸、布洛芬、吡罗昔康、美洛昔康等。② 选择性COX-2抑制药：此类药物只抑制COX-2，对COX-1没有活性。如罗非昔布、塞来昔布等。 　　2.NSAIDs致消化道出血的机制 　　目前认为，NSAIDs对COX-2的抑制是其发挥药效作用的基础，对COX-1的抑制构成了此类药物不良反应的毒理学基础[1]。NSAIDs所致消化道出血主要机制有两方面[2]：①药物的直接损害。NSAIDs属于弱酸性，在胃酸中呈非离子状态，当进入中性环境的胃黏膜细胞时会解离成离子状态，而离子状态的NSAIDs不易跨膜，在细胞内聚集引起细胞损伤。②抑制COX-1的活性。 NSAIDs通过抑制COX-1的活性，干扰花生四烯酸代谢，使PG的合成受阻，同时又抑制血栓素A2介导的血小板聚集，导致胃肠黏膜损伤，出血风险增加。 　　3.NSAIDs所致消化道出血的临床特征 　　3.1 上消化道出血 　　NSAIDs所致消化道出血以老年人多见，NSAIDs具有镇痛作用，临床症状多不典型，很多患者常以消化道出血为首发症状就诊。另外，老年人的神经生理功能减退，神经末梢感觉迟钝，调节功能差使得出血不易被早期发现。急性出血用药时间一般为1～2周。内镜下主要表现为黏膜瘀点、红斑、黏膜下出血、表浅糜烂、急性溃疡形成等。溃疡多较小（直径3～5mm）、较表浅。慢性出血用药时间一般在4周以上，病变好发部位依次为胃体、胃窦、十二指肠球部、十二指肠球后。以多发小溃疡为主，单发溃疡较为深大，周围有增生性表现，与恶性溃疡相似，侵蚀到较大的血管时，可发生消化道大出血，部分患者需要手术治疗。 　　3.2 下消化道出血 　　随着胶囊内镜、小肠镜等技术的应用，发现NSAIDs相关性小肠损伤也很常见。NSAIDs引起的小肠黏膜病变包括黏膜红斑、黏膜剥脱、淤血斑点、绒毛萎缩、溃疡、出血、隔膜形成、肠腔狭窄和穿孔等。隔膜样病变是NSAIDs相关性小肠损伤的特征性病变。表现为单发或多发、厚为2～3mm的隔膜，伴有肠腔狭窄。NSAIDs引起的小肠出血多为慢性失血，约1～10ml/d，可伴有低蛋白血症、慢性缺铁性贫血，严重者可出现肠梗阻或消化道穿孔。长期服用NSAIDs的老年患者出现不明原因的慢性贫血，要考虑小肠出血的可能。NSAIDs可导致结肠溃疡和糜烂的形成，一般与小肠溃疡伴随出现，可导致出血和穿孔等严重并发症。 　　4.NSAIDs所致消化道出血的诊断 　　有服用NSAIDs的病史；有消化道出血的症状；胃镜对诊断上消化道出血有帮助，胶囊内镜和小肠镜对小肠病变有帮助，结肠镜可以发现结肠病变；与炎性肠病、缺血性肠病、肿瘤等相鉴别。 　　5.NSAIDs所致消化道出血的治疗 　　所有NSAIDs所致消化道出血者，均应停用NSAIDs。对于上消化道出血的治疗以质子泵抑制剂为主，配合米索前列醇或各种胃黏膜保护剂等。对于NSAIDs 引起的下消化道出血目前没有明确的特异性药物，因此，应重视预防NSAIDs引起消化道出血。 　　5.1 NSAIDs致消化道出血的危险因素 　　既往有溃疡病史、年龄＞60岁、同时使用小剂量阿斯匹林或糖皮质激素或抗凝剂以及多种NSAIDs联用是最重要的危险因素[3]。大剂量NSAIDs、联用氯吡格雷、心血管疾病史、消化不良病史也是常见的危险因素。吸烟、饮酒、应激、Hp感染、巨细胞病毒或疱疹病毒感染、服用5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物等均可增加NSAIDs相关胃肠道并发症的发生风险。 　　5.2 NSAIDs药物的选择 　　已证实COX-2抑制剂可以有效减少NSAIDs引起消化道出血的风险。对COX-1抑制剂不耐受的患者