食管癌、贲门癌术后吻合口瘘诊疗浅析.docVIP

精品论文 参考文献 食管癌、贲门癌术后吻合口瘘诊疗浅析 关志刚（山西省潞安集团总医院胸心外科 山西长治 046204） 【中图分类号】R573.7 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0138-02 【摘要】 目的 探讨影响食管癌、贲门癌术后吻合口瘘发生的原因和防治，减少其发生率。方法 回顾总结我院2004年3月至2012年11月间食管癌、贲门癌365例手术病例发生吻合口瘘的情况及治疗。分析其影响因素。结果 365例食管癌、贲门癌中发生吻合口瘘13例，其中胸部吻合口瘘9例，经保守治疗8例，治愈7例，死亡1例，行开胸吻合口瘘修补术1例，术后死于感染及呼吸衰竭；颈部吻合口瘘4例，经保守治疗均愈合。结论 严格围手术期管理、不断提高手术技巧、制定个体化治疗方案，是降低术后吻合口瘘的有效方法。 吻合口瘘是食管癌、贲门癌根治术后常见的并发症，是影响患者术后顺利康复的重要原因。因其治疗相对棘手，死亡率高，是最易引起医患矛盾的焦点。为进一步探讨影响食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的相关因素，总结防治经验，降低其发生率，笔者对我院13例吻合口瘘病例防治进行浅显的分析，现总结报告如下： 1 资料与方法 1.1临床资料 2004年3月—2012年11月间，我院共开展食管癌、贲门癌根治手术365例，其中食管癌根治术167例，贲门癌根治术198例，病例中男性226例，女性139例，年龄37—78岁，平均年龄为65岁。行胸内吻合手术329例，发生吻合口瘘9例，发生率2.73%；颈部吻合手术36例，发生吻合口瘘4例，发生率11.1%。所有患者术前相关检查完善，诊断明确，符合手术指证。 1.2治疗方法 所有发生吻合口瘘的病例，均以禁食、胃肠减压、十二指肠置管营养及静脉营养辅助为治疗原则。4例颈部吻合口瘘者，给予拆开颈部切口局部缝线，充分引流，每日换药；9例胸内吻合口瘘均给予胸腔闭式引流，并每日盐水灌洗，其中1例保守治疗6周后再行开胸吻合口瘘修补治疗。 2 治疗结果 本组13例吻合口瘘病例，治愈11例，死亡2例。颈部吻合口瘘4例，均治愈，治疗时间9—20天；胸内吻合口瘘9例，经保守治疗治愈7例，治愈时间为14—38天；死亡2例。 3 讨论 3.1影响吻合口瘘发生的因素 3.1.1术前风险评价管理因素 ①对患者基础病的风险评估管理不充分，对于有慢性心肺功能不全、脑梗塞、糖尿病、高血压等高风险疾病，未引起重视，未积极干预、控制、术后病情加重，影响吻合口愈合。②术前准备不充分。③手术适应症掌握不严格，对于存在高龄、慢性心肺功能不全、属癌肿进展期但病变范围较大等高危因素，应谨慎选择手术治疗。 3.1.2手术操作的因素 ①未进行食管及胃的充分游离，造成吻合口的血供不足。 ②操作不规范、动作粗暴等造成吻合口局部撕裂、缺血坏死。③吻合器械使用不当。④吻合口张力过大，胸腔胃游离不充分，胸腔胃扭转及胸腔胃未予固定，是造成吻合口张力过大的常见原因。⑤胸腔胃未予缝缩，过度膨胀的胸腔胃造成术后肺不张、肺炎、胸腔积液，影响术后心肺功能。⑥切缘残留癌细胞，使吻合口愈合能力差。 3.1.3术后康复管理因素 ①基础病未进行有效的控制，心肺功能不全，高血压，糖尿病是否得到持续有效的控制，直接影响患者术后的顺利康复。②缺氧及低氧血症持续存在。③术后营养支持较差、内环境不稳定。④术后胃肠减压处理不当。⑤胸腔闭式引流不畅。⑥术后胃排空障碍，致吻合口张力增加，影响吻合口愈合。⑦术后不当进食。 3.2吻合口瘘的诊治 3.2.1颈部吻合口瘘的诊治 口服美蓝后可见颈部切口局部蓝染，即可确诊。一般经过拆开切口部分缝线，充分引流，坚持每日换药，保持伤口清洁，并给予禁食积极胃肠减压、经十二指肠置管肠内营养等治疗均可治愈。 3.2.2 胸部吻合口瘘的防治 胸部X光片检查可有术侧液气胸表现，胸腔积液穿刺可抽出混浊液体及腐臭味脓性液体。当高度怀疑胸内吻合口瘘时，应尽早在动态下行消化道造影检查，多次体检反复观察（造影剂一般用碘普罗胺等可吸收显影剂）。也可口服美蓝，观察术侧胸腔引流管内有蓝色液体引出，或胸腔穿刺抽吸到蓝色液体即可确诊。对明确为胸内瘘者，应立即给予禁食、持续胃肠减压、十二指肠营养管肠内营养治疗，并辅以肠外营养支持。术侧胸腔放置胸腔闭式引流，保持引流通常。给予积极的抗感染、对症、支持等治疗。对于较小的胸内吻合口瘘，一般经上述治疗均可治愈；对于吻合口瘘较大者，要积极行胸腔局部探查，清除胸腔坏死组织及脓液，将胸腔闭式引流管放置于脓腔低位，保持引流通