食管癌侵犯气管的外科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 食管癌侵犯气管的外科治疗 齐利 (大庆龙南医院 163453) 【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0199-02 【摘要】 目的 讨论食管癌侵犯气管的外科治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　由于气管外科的发展，气管合并切除病例有所增加。适应证应从严掌握，对身体状况良好，气管浸润范同较少，特别在淋巴结无转移的患者可以考虑行合并切除治疗。 【关键词】 食管癌 气管 外科治疗 在解剖上食管与气管支气管、肺和主动脉相邻和并行，当食管癌侵透外膜时常侵及邻近脏器。颈部食管癌主要侵及气管、甲状腺和颈内静脉。胸部食管癌侵及气管、左主支气管和主动脉最多。森昌造收集食管癌侵及邻近脏器的656例中，侵及气管者200例，占30.5％；侵及主动脉者l89例，占28.8％，两者相加已占半数。其次为肺、心包、奇静脉、胸导管和横隔等。食管与肺、心包等合并切除比较容易，报道较多。合并气管、支气管切除的报道较少。1993年Thompson曾为一名食管癌侵及气管隆突的患者在切除食管癌同时切除受侵的气管隆突，并行气管隆突重建术。l980年带津报道1例中段食管癌患者施行食管气管隆突包括l0个软骨环合并切除。由于气管外科的发展，气管合并切除病例有所增加。1992年川原英之共收集日本全国29例胸部食管癌合并气管、气管隆突和支气管切除。l994年王德报道9例颈部食管癌侵及气管进行气管合并切除。 一、症状和诊断 食管癌侵及气管患者除进食困难症状外，常出现呼吸系统症状，如咳嗽、呛咳、血痰、气短、喘鸣、发热等症状。这些症状是因食管癌浸润气管、支气管壁或梗死气管或癌肿腐蚀形成食管一气管瘘所造成的。凡具有以上症状者应考虑食管癌侵及气管的可能。需进一步行x线、横断层扫描或内镜检查。根据上述各种检查结果结合临床症状可以确诊。有时临床症状不明显，当食管癌手术时才发现气管膜部已被癌浸润。 二、手术适应证的掌握 对食管癌合并气管支气管切除的问题尚有不同认识。食管癌患者一般年龄较大，全身情况和心肺功能较差，消化道感染和呼吸道管理的困难，均容易导致术后并发症和死亡。 更重要的原因是食管癌侵及脏器者多合并较广泛的淋巴结转移，即使手术成功其长期生存的可能也值得考虑。近年来在癌肿扩大切除的趋势下，有人则主张尽可能手术并积极地进行合并切除，如有癌残留也可并用局部或全身放射治疗使复发率降低。总之对适应证尚缺乏统一认识，我们认为适应证应从严掌握，对身体状况良好，气管浸润范同较少，特别在淋巴结无转移的患者可以考虑行合并切除治疗。 三、手术要点 1.手术切口 对胸部食管癌采取右胸后外侧切口。开胸后探查癌肿浸润情况，决定气管切除的范围和术式。中、下胸段气管和隆突切除成形，该切口均能满足手术需要。如食管癌居颈胸交界附近则需加胸骨上半劈开。颈部食管癌先取颈部领式切口，若合并切除允许再加胸骨上半劈开。 2.术式选择 气管膜样部小范围的浸润，在不缩小管腔下直接切除缝合。较大缺损则需要给予修补，采用心包、带蒂肋问肌肋骨或背阔肌瓣修补。癌浸润超出膜部行气管环状切除或气管隆突切除重建。 3.食管、气管切除与重建 先于右胸手术野内完成胸部食管癌切除和气管切除重建。然后另取平卧位剖腹制作胃管，经纵隔食管床或胸骨后上提胃管，于颈部进行食管胃吻合。 颈部食管癌可直接经颈和腹部切口用手指将胸部食管剥离切断和拔脱。由颈部或腹部切口牵出，随之将胃管经纵隔食管床牵到颈部行食管胃吻合或咽胃吻合。在此之前先行气管切除重建。 四、并发症及结果 食管气管合并切除术后并发症发生率高，生存率低。川原报道29例气管、气管隆突或支气管合并切除的病例中，发生气管胃瘘、气管血管瘘、食管胃瘘、肾功能不全、肺部感染、腹膜炎等并发症l5例(51.9％)。手术直接死亡5例(17.2％)。另24例平均生存期为5.9个月，生存最长者l例为l8个月，效果不良。因而不能不考虑以高的并发症和死亡率换来不高的存活率是否值得。上述结果也可能受到一些因素的影响，我们认为需进一步探讨的问题有：①食管癌合并气管切除的准确手术适应证应加以明确，对年老、体弱，食管癌和气管浸润病变较广泛的晚期病例是否不作为选择对象。②颈部食管癌合并气管切除，尤其是不经胸行食管拔脱术要比胸部食管癌合并气管切除更少发生并发症。③气管对端吻合与食管胃吻合同在胸内进行会更容易产生感染、吻合口瘘。如果食管胃吻合在颈部进行要比胸内吻合更好些。④可以多选择气管缺损修补和气管端端吻合手术的病例，对合并气管隆突切除重建的患者应特别慎重。⑤术前