医疗保险待遇政策分析.ppt

参保人医疗保险待遇与就医管理;目 录;第一部分：城镇职工医疗保险待遇;单位职工医疗保险待遇 ;个人帐户划入比例;个人帐户使用范围;住院统筹 ;住院统筹;住院统筹;农民工医疗保险待遇 ;农民工住院医疗费用个人负担比例表 ;建国前老工人医疗保险待遇 ;个体劳动者医疗保险待遇 ;公务员医疗补助的相关待遇 市直机关（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额和养老金之和的3％筹集，在职和退休人员均不缴费。其中2％划入个人帐户，1％作为调剂金使用。调剂金主要补助符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施标准的个人负担的医疗费用。具体为基本医疗保险支付范围内个人自负超过3000元以上部分，补助上限为50％；大额医疗救助基金支付范围内个人自负部分补助上限为70％。各区县仍按照区（县）原办法执行。; 第二部分 城镇居民医疗保险医疗待遇 ;医疗待遇;医疗待遇;住院保障;;在医疗保险定点医疗机构就医：参保的城镇居民因患危、急、重病经门诊紧急治疗后无需住院的，其急诊费用医疗保险基金不支付；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中支付50％。 在非医疗保险定点医疗机构就医：在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医院支付标准结算，在本市非定点医疗机构发生的非急诊住院费用，医疗保险不支付。 ; 参保的城镇居民因病需转外治疗的，经参保关系所在市、区（县）审批同意到外地住院治疗的，先由个人负担医疗费用的30％，剩下部分按照市内住院报销办法执行。;;;第三部分：参保人就医管理;城镇职工医疗保险个人帐户管理;就医管理;参保人住院就医管理;参保人因病转外治疗的，须逐级转诊，在省级医院治疗的，由市三级医院开转诊证明，在北京、上海等省级以上医院治疗的，由省级医院开转诊证明。 市三级医院名单：淄博市中心医院、淄博市第一医院、淄博市三院、148医院、矿务局中心医院、淄博市中医院 省级医院名单：省立医院、齐鲁医院、千佛山医院、省肿瘤医院、济南军区总医院、山大二院、省胸科医院、山中医大附院、省眼科医院 参保人因病转外治疗的，在办理完转诊手续后，提供转诊证明、社会保障卡、身份证原件及复印件或户口本原件及复印件到参保关系所在区县经办机构办理住院审批手续。 异地安置人员在参保关系所在区县填写异地安置表，并在居住地选择1家医院作为就医定点医院。因病需要住院应在选定的定点医院就医，在住院前提供社会保障卡、身份证原件及复印件或户口本原件及复印件到参保关系所在区县经办机构办理住院审批手续。 ;住院就医管理;住院就医管理;住院就医管理;住院就医管理;住院就医管理;住院就医管理;第四部分：慢性病管理医疗待遇 ;城镇职工医疗保险慢性病种类（35种） 恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗； 尿毒症门诊透析； 脏器官移植抗排异治疗； 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）； 高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）； 类风湿病（活动期）； 肺源性心脏病（出现右心室衰竭）； 脑出血（脑梗塞）恢复期； 慢性病毒性肝炎； 阻塞性肺气肿； 慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）； 消化性溃疡、肝硬化； 慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭； 再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜； 甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症； 系统性红斑狼疮、系统性硬化症； 多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病； 精神分裂症； 结核；;城镇职工慢性病的待遇 统筹基金支付规定门诊病种的补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1000元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算），超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助比例上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％，统筹基金支付慢性病门诊补助费和住院费用的年度最高支付限额为250000元（若费用超过70000元，由大额救助金支付）。补助费只对患者所核定的病种的门诊治疗、购药费给予补助，门诊检查及其他疾病的门诊医疗费用由本人承担。 ; 恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官 移植、高血压三期（有心、脑、肾并发症之一 者）、类风湿（活动期）、肺源性心脏病（出现 右心室衰竭）、脑出血（包括脑梗塞）恢复期、 慢性病毒性肝炎 ;慢性病待遇 在起付线1000元以上，在定点社区门诊发生符合规定的医疗费用，医疗保险基金支付50％；在其他定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，医疗保险基金支付40％；一个年度内，慢性病起付