短时受精结合ICSI技术在临床中的应用.doc

短时受精结合ICSI技术在临床中的应用 【摘要】 受精是一个复杂的过程，在常规体外受精与胚胎移植( in vitro fertilization and embryo transfer, IVF- ET)治疗周期中, 不可避免的会发生卵子完全不受精或低受精现象。随着短时受精技术的发展，通过早期观察及时判断受精情况， 并对未受精的卵子行补救性卵胞浆内单精子显微注射技术( intracytoplasmic sperm injection, ICSI) 已成为广大生殖医学工作者的研究热点，短时受精缩短了精卵共浴的时间，提高胚胎质量和种植潜能；早期补救可以挽救部分常规体外受精周期中受精失败的患者，从而降低周期取消率，改善妊娠结局。 【关键词】短时受精，受精失败，单精子显微注射技术，补救 在常规实施体外受精与胚胎移植的治疗周期中，卵子完全不受精或低受精的发生率约为5%-15% [1]，由于受精失败而导致没有胚胎可以移植，将会给患者及其家庭在经济和心理上造成很大的压力和负担。传统的体外受精技术存在着精卵孵育时间长，产生过多代谢物，受精失败补救后胚胎发育不良等缺陷，短时受精通过早期观察来判断受精失败与否，并决定是否需要进行早期补救ICSI技术，达到提高临床妊娠率和降低周期取消率的目的，国内已有多篇通过早期补救ICSI获得妊娠结局的报道[2,3]。 一、影响精子和卵子体外受精成功的因素 受精是一个复杂的多步骤和多因素影响的过程，其中精子、卵子、体外操作和培养环境构成了影响受精成败的三大主要因素。造成体外受精周期中受精失败的原因是多方面的，既可单方面的来源于精子或卵子，也可同时由于精子和卵子及其他不可知的因素影响到了受精。 研究表明与受精失败相关的单一或多种精子结构缺陷是不可治愈的[4]；顶体缺失的精子受精失败是由于这类精子不能激活卵子完成受精，而导致受精率下降[5]；精子浓度低下、形态学异常、DNA碎片率高等因素都会影响受精，罗海宁等[6]研究表明精子穿透的缺乏是造成MII期卵母细胞受精失败的主要因素。常规精液分析是无法检测出来的，需要通过精子透明带结合试验才能发现，刘德一等[7]研究表明精子透明带结合正常，但透明带诱导的顶体反应缺陷仍会造成受精的失败。可能由于精子诱发顶体反应功能障碍，卵子缺乏相应的顶体结合蛋白，导致精卵结合障碍，使精子无法进入卵子完成受精，或者由于不恰当的取卵时机，使得卵子受精时欠成熟，影响精卵原核的形成，均会造成受精失败[8]。 卵母细胞成熟异常也会影响到糖蛋白的产生、处理和分泌，造成精卵识别和结合障碍，导致受精失败，外源性的Gn会改变透明带的结构，可能对精卵结合造成不良影响[9]；异常的透明带结构可能因不能正常诱发顶体反应而导致受精失败[10]。任何影响卵母细胞质量的因素都会影响其受精率[11]，卵母细胞成熟不全或胞浆成熟异常可能会影响到皮质反应，形成多精受精，而提前的皮质反应则会导致受精失败。外观正常的成熟卵母细胞仍可能由于穿透卵丘、精卵结合、精卵融合、卵子激活等过程异常而导致最终受精失败。 目前虽然大部分的生殖中心都能够提供较为理想和稳定的体外培养环境，并且胚胎学家的操作技能也有严格的规范，但几乎在每个实验室仍有受精失败事件的发生，受精精子浓度、室外环境变化、操作人员变动等因素都会对精卵受精过程受到影响。 二、短时受精的临床应用 早在上世纪末Dirnfeld等[12]就发现短时受精缩短了精卵共浴的时间，可提高胚胎质量和种植潜能。2010年刁英等[13]研究结果显示短时受精和传统受精相比可以提高优质胚胎率、临床妊娠率和胚胎种植率，而不降低受精率和卵裂率。原因可能是由于传统受精精卵作用时间长，精子代谢物增多，消耗培养液的能量；同时颗粒细胞和精子代谢产生的活性氧化物（reactive oxygen species，ROS）造成不饱和脂肪酸的过氧化，影响胚胎的发育和植入[14]；还有研究表明随着培养时间的延长，颗粒细胞可产生高浓度的E2、P，对胚胎有直接毒性作用[15]。特别对于男性精液质量异常者采用短时受精可有益于提高胚胎质量和临床妊娠率[13]。目前国内外已有多家生殖中心开展了短时受精的相关研究，有研究认为短时受精可以提高优质胚胎率，改善妊娠结局[16]，也有研究结果则相反，认为短时受精并无此作用[17]。何晶晶等[18]研究表明短时受精组与传统受精组在受精率、正常受精率、总卵裂率及正常卵裂率方面无统计学差异，但两者妊娠率（56.67% vs 36.67%）有显著性差异。屈宗银等[19]研究认为短时受精可能对提高胚胎质量和临床妊娠率没有意义，但未发现增加多精受精率，而且可能有助于提前发现受精失败并采取早期补救ICSI技术改善结局。马学工等[20]研究表明在受精后6小时拆除颗粒细胞发现未受精的卵母细胞行