14安徽省神经内科专业质控中心医疗安全督查表（2017年）.doc

安徽省神经内科专业质控中心医疗安全督查表（2017年） 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 一 科室管理 18 1 制度健全 4 查看资料现场抽查 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全； 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣0.5-2分。 2 质控小组 5 查看资料 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标； 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作； 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣1-2分。 3 科室管理记录 3 查看资料 科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣0.5分 4 仪器、设备、物品管理 6 现场查看 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态； 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品适用于本病房收治年龄段患者。 管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。 二 落实医疗质量管理制度，重点是核心 50 抽查10份病历（危重病历4份，住院1周以上病历4份、死亡病例2份）。 抽查病历病案号为： 、 1 落实首诊负责制度 2 抽查门诊病历 首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置； 3.危急患者先抢救再办有关手续； 4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣0.5分 2 落实三级医师查房制度 4 抽查病历 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1分。 3 会诊制度落实 3 抽查病历、现场抽查 会诊医师资质、会诊时限符合要求； 会诊单、会诊记录完整、规范。 上述一项不符合扣分疑难、危重病例讨论制度； 1周内接受血管功能评价；每年静脉溶栓例数5；备有阿替普酶或者尿激酶；入院48小时内应有抗血小板治疗（阿司匹林、氯比格雷）；血脂评价与管理；预防深静脉血栓处理；一项不符合扣1.5分 14 临床用血管理制度 3 抽查病例、查看资料 有输血管理相关制度； 掌握输血指征，申请、审批符合规范；3.履行告知义务，签署输血同意书； 4.各种登记、记录齐全。 抽查2份输血病历，一项不符合规范扣0.5分。 三 医疗安全风险管理 25 1 制度、预案 3 查看资料；现场抽查 有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案； 具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。 一项未做到扣0.5-1分。 2 临床“危急值”管理 6 查看资料；现场抽查 建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目； 建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息； 病历中有医师及时追踪处置的记录； 一项不符合规范扣2分。 3 医疗安全（不良）事件管理 6 查看资料；现场抽查 有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容； 每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件≥10件，有定期分析改进； 3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。 一项不符合规范扣2分。 4 重症监护室管理 10 查看资料、现场抽查 建筑布局和设施符合医院感染管理要求； NICU床位数病房的10%以上; 仪器、设备、药品满足使用并处于完好备用状态； 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的基本技能； 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，严格执行患者入、出重症监护病房的标准。 一项未做到扣2分。 四 医院感染管理 院感质控中心检查 五 双向转诊安全 7 查看资料 有儿科分级诊疗双向转诊制度、流程； 有上、下级医院签订转诊协议； 对转入、转出的患者进行转诊登记。