病历质量点评PPT.ppt

病历质量点评 医务科质控办 2014年6月 运行病历定期质控汇总 运行病历定期质控点评 骨科 70216李林鱼：入院4天无首次病程记录 70207赵旺兴：入院4天无入院记录、无首次病程记录 69893许润先：月经史与婚育史未分开书写，缺术前讨论 70146杜 瑞： 入院7天无入院记录、首次病程记录 70041刘俏峰：入院记录中医师未签名 70219陈方彦：入院4天无入院记录、无首次病程记录 普外科 70257霍喜平：入院2天无入院记录 70203段亮林：入院4天无入院记录及病程记录 69834张旭林：临时医嘱有涂改 70119许德昌：入院7天无首次病程记录 五官科 70174于文成：手术记录术者未签名 妇产科 70246董淑娟：术后2日无术后病程记录 70288张秀平：输血同意书及手术同意书医师未签名 70263魏婷婷：头孢唑林钠皮试无药品批号 70230赵春先：手术记录医师未签名 神内科 70330李五秀：入院6日无入院记录 70258许建基：入院8日无入院记录及首次病程记录 70422李喜鱼：入院2日无入院记录 70343陈润先：入院8日无入院记录及首次病程记录 70446银九先：入院2日无入院记录及首次病程记录 儿科 70318张淏嘉：入院5日无首次病程记录 70405付艳平：入院2日无首次病程记录 运行病历随机质控点评 普外科 70203段亮林：2014年6月1日入院，现病史中写成“2010年12月17日入院” 70337魏 英：入院4天无首次病程记录 70354张 伟：入院5天无首次病程记录 70356宋全良：入院4天无首次病程记录 70860杨七全：患者未婚，书写成“20岁结婚” 心内科 70208赵昌宋：病程记录中描述“房颤”，但心率、脉搏均为70次/分 70369杜还成：病历中记录“未婚”，后又“27岁结婚” 70373田变英： 70684崔永红：6月21日入院，至 日辅助检查空缺，诊断空缺 70881张银科:6月30日入院，至 日无首次病程，鉴别诊断空缺 70934张福田：病历中记载“未婚”与“28岁结婚” 70998王计富：病历中记载“未婚”与“29岁结婚” 71017张如义：7月5日入院，未婚， 岁结婚，生1子，心率 ，浊音界重，诊断空缺 五官科 70323韩兰兰： 70620张小斌：患者未婚，写成“26岁结婚” 呼消科 70345赵黄玉：入院5天无病程记录 70543王秀枝： 70627杜天全：6月18日入院，至 日主诉、现病史未填写，一般情况空缺，心浊音界空缺，无病程记录 70631付桂枝：6月19日入院，至 日未记录主诉、现病史、生命体征，心界空缺、诊断空缺、无病程记录 70883李荣弟：入院记录中“主因发现血糖升高9年，双眼视物模糊1年入院”，病史中记录“3年前因头痛来院就诊查血糖，诊断为T2DM” 神内科 70550张申贵： 70554崔双田： 70600张 楠：职业、出生地、民族均未填写；入院时间“2014年6月17日”，病程记录时间“2014年3月2日”；患者未婚，书写成“22岁结婚，生育1子2女” 70947李根祥：病历记录“未婚”与“26岁结婚” 妇产科 71172赵丑连：入院日期为7月12日，记录日期为“4月12日” 运行病历质控共性缺陷 从本月质控检查过程发现，病历质控焦点集中反映在： 1.各种病历记录不能按时完成； 2.机打病历审核不认真，有的套用其他病人的病历模板，未及时更改信息，致使病历记录前后矛盾，描述与实际不符； 3.病历质控检查时，部分医生的病历记录均在电脑中保存未打印出来，质控办检查病历是查看实际病历中内容来评估病历缺陷。 4.输血治疗、手术同意书、上级医师查房等需要签署医生名字的表单没有及时签名 改进措施 1.根据《病历书写规范》要求按时完成病历书写相关内容； 2.各科室要重视质控检查，电脑中完成的病历记录及时打印出归入病历中以便质控考核； 3.机打病历完成后反复审核，病历前后内容相关信息保持一致性； 4.病历中需要医生签名的各表单及时签名。