病历文书书定规范PPT.ppt

病程记录——首程 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 病程记录——首程 年-月-日，时-分 首次病程记录 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名： 病程记录——日常病程记录 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有经治(执业）医师签名。 病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定患者，至少3天一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 病程记录——日常病程记录 内容： 患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 病程记录——日常病程记录 内容： 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 病程记录——日常病程记录 内容： 4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见(能体现三级医师查房)、会诊意见等。 病程记录——日常病程记录 内容： 6、近亲属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。 7、向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。 病程记录——上级医师查房记录 上级医师（主治医师、副主任医师、主任医师）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。 上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天一次、一般患者应每周1-2次。 病程记录——上级医师查房记录 对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，下级医师应如实详细记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。 病程记录——疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、招集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求有记录者和主持人双方签名。 病程记录——交接班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 病程记录——抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 病程记录——有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 病程记录——会诊记录 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 病程记录——会诊记录 常规会诊意见记录应当由会诊医