第二篇第十章 肺血栓栓塞症PPT.ppt

;“气滞血淤，不通则痛”;血栓栓塞性疾病 —严重的国际性医疗保健问题;潜在的挑战(Hidden Challenges);Case Record;◎继续心肺复苏，保持有效心搏 ◎急诊床旁心脏超声检查 ●右室显著扩张 ●室间隔运动异常 ●左室腔显著缩小 ●左室收缩无力 ;右室显著扩张，左室充盈不良;·10mg rt-PA 静脉推注 90mg 持续静脉滴注 ·45分钟后， 恢复心电，血压110/70mmHg 心率 140bpm, 心电图：RBBB ·转入重症监护病房，生命体征逐渐稳定 ·溶栓后12小时，APTT 60s，静脉输注UFH ·第二天加华法林5mg，UFH与华法林重叠5天，PT-INR 2.3 ·停用UFH，单独应用华法林 ·9天后，复查心脏超声 ;心肺复苏后出院前复查超声结果;VTE: A strong relationship between DVT PTE;肺栓塞（ Pulmonary embolism PE） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism PTE） 肺梗死（ Pulmonary infarction PI） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT） 静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism, VTE) VTE = PTE + DVT DVT与PTE在发病上的一致性 —— 同一疾病在不同阶段，不同部位的表现;流行病学; ;VTE其实如此多见;VTE在中国并不少见;;VTE: 经常得不到及时诊断;;原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、AT缺乏… 继发性: 后天获得 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… ;;;;临床表现;临床表现的特点;体征 ——亦无特异性 ·呼吸系统体征 ·呼吸频率增加 ·发绀 ·细湿罗音，哮鸣音 ·胸膜炎 / 胸水的体征 循环系统体征 心动过速 血压变化 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 ;临床表现;辅助检查;动脉血气分析;心电图;ECG 示SIQIIITIII RBBB;ECG 示V1－V4导T波倒置;胸部X线平片;;超声心动图;血浆D-二聚体 (D-dimer);确诊手段：核素肺通气/灌注显像;螺旋CT、电子束CT肺动脉造影—CTPA;;磁共振成像（MRI）;肺动脉造影;血管阻塞、截断或枯枝现象;DVT的影像学诊断;诊断策略;急性PTE的临床分型;慢性栓塞性肺动脉高压的诊断;鉴别诊断;急性PTE的治疗;溶栓治疗;溶栓治疗;2周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺 15天???的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 妊娠、分娩后2周者 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）； 心肺复苏术后； 血小板计数低于100×1012/L 2个月内出现缺血性中风者； 10天内的胃肠道出血；;溶栓治疗;国内——溶栓治疗研究的结论;抗凝治疗;普通肝素的应用;低分子肝素的应用;国内——抗凝治疗研究的结论;华法林;介入治疗;手术治疗;慢性栓塞性肺动脉高压的治疗;CTEPH (6 mos) with PHT NYHA 3-4 sx Specialized center;·高危人群，如无禁忌证应常规预防 具有高危因素并接受外科手术的病人，尤其是骨关节手术 内科疾病：充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病并需卧床 ICU中：多数患者具有多重高危因素 ·药物预防 普通肝素、低分子肝素、华法林 ·机械预防 弹力袜、加压泵 ·不建议应用阿司匹林进行预防 ·下腔静脉滤器的应用应慎重 ;一般预防措施;药物预防措施;机械预防方法;特殊情况下的预防建议;第7次美国胸科医师学院抗栓与溶栓会议 ——以循证医学为特点的指南性文件;第七次ACCP抗栓与溶栓会议 ——抗栓治疗指南概况;加强对VTE的研究 — ACCP指南VTE预防的部分推荐意见;加强对VTE的研究 — ACCP???南VTE预防的部分推荐意见;加强对VTE的研究 — ACCP指南VTE预防的部分推荐意见;有关内科疾病患者血栓预防的建议;内科疾病患者血栓预防的建议;肿瘤患者血栓预防的建议;·所有患者进入ICU时评估其VTE危险性 多数患者需应用血栓预防措施（1A） ·对于存在较高出血危险性的患者 建议应用机械性预防措施GCS和（或）IPC 直至出血危险性降低（1C+）;研究前景与展望;内科