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第二十九章 影响血液及造血系统 的药物 血栓——预防：抗凝血药、抗血小板药 治疗：纤维蛋白溶解药 出血——促凝血药 贫血——抗贫血药 【凝血机制】 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅹa Ⅹ 内源性凝血系统 外源性凝血系统 Ⅶ Ⅶa Ⅸ Ⅸa Ca2+、PL、Ⅷ Ca2+、PL、Ⅲ Ⅱ Ⅱa（凝血酶） Ca2+、PL、Ⅴ Ⅰ Ⅰa(可溶性) ⅩⅢ ⅩⅢa 难溶性纤维蛋白 第一节 抗凝血药（anticoagulants) 肝素（heparin） 【来源与化学结构】 来源：由猪小肠粘膜和牛肺提取。 结构：带阴电荷的硫酸粘多糖，加入带阳电荷的碱性蛋白（鱼精蛋白）可中和。 【药理作用】 1.强大抗凝血作用 特点: (1).口服无效，需要静脉给药； (2).抗凝作用强大、迅速、短暂； (3).体内、体外均有抗凝血作用。 抗凝作用原理: 加速抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)对凝血因子Ⅱa、Ⅶa Ⅸa、Ⅹa、 Ⅺa、 Ⅻa等的灭活。 注：肝素分子＞18个单糖单位才能抑制Ⅱa 2.其他： （1）降脂作用， （2）抗炎作用， （3）抗血管内膜、平滑肌增生作用， （4）抗血小板聚集。 【临床应用】 1.血栓栓塞性疾病：防止血栓形成与扩大，如肺栓塞、脑栓塞、心肌梗塞、深部静脉栓塞。 对已形成的血栓无效。 2.DIC早期（高凝血期）：防止凝血因子耗竭 3.防治心、脑梗死、心血管手术等后血栓形成 4.体外抗凝：血液透析、心导管检查、心血管手术等。 【不良反应】 1.过量：自发性出血 ——iv鱼精蛋白解救 2.血小板减少 3.过敏反应 4.长期应用：骨质疏松，补钙 【禁忌症】有出血倾向者、孕妇禁用（早产及胎儿死亡） ? 低分子量肝素（LMWHs） ——依诺肝素、替地肝素 【特点】 1. 分子量＜肝素，25-50%含糖单位＜18； 2. 量效关系优于肝素； 3. T1/2比肝素长2～4倍； 4. 抗血栓作用显著，对凝血影响小，出血等不良反应比肝素少； 5. 促t-PA释放，有助于血栓溶解。 香豆素类 华法林（warfarin）、双香豆素（dicoumor） 醋硝香豆素（新抗凝） 【抗凝血作用特点】 1. 口服有效，又称口服抗凝血药； 2. 抗凝血作用缓慢而持久； 3. 体内抗凝，体外无效。 【作用原理】 维生素K的拮抗剂，影响VitK的循环利用 → 影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ羧化使其不能活化。 对已形成的凝血因子无抑制作用，故显效慢。 【临床应用】 血栓栓塞性疾病：防止血栓形成与扩大， 对已形成的血栓无效。 【不良反应】 过量出血——iv维生素K解救，输新鲜血。 【药物相互作用】 降低疗效：合用肝药酶诱导剂。 增强疗效：合用肝药酶抑制剂；合用血浆蛋白结合率高的药物；合用抗血小板药；食物中VitK缺乏或应用广谱抗生素的患者。 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原 激活因子 + 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白 降解产物 抗纤溶酶 原激活因子 纤维蛋白溶解药（溶栓药） － 链激酶(streptokinase，SK) 尿激酶(urokinase，UK) 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）（阿替普酶） 【作用原理】 均为纤溶酶原激活因子，能促进体内纤溶酶原转变成纤溶酶，促使新形成的纤维蛋白水解，使血栓溶解。但对陈旧的血栓无效。 【临床应用】血栓栓塞性疾病早期（＜6h） 【不良反应】 过量易出血——用氨甲苯酸、氨甲环酸对抗。 SK：间接，有抗原性，可产生过敏反应， 发生率高，应用受限。 UK：直接，无抗原性，价格昂贵 。 t-PA：对血凝块亲和力高，对血液循环中 纤溶酶原激活作用较小，相对较安全。 维生素K（vitamin K，VitK ） 【基本结构】甲萘醌 【分类】 脂溶性：K1（植物）；K2（肠道细菌合成）； 需要胆汁协助吸收。 水溶性：K3（亚硫酸氢钠甲萘醌）； K4（乙酰甲萘醌）； 为人工合成品。 第二节 促凝血药 氢醌型VitK参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成后的活化，促进凝血。 VitK缺乏会造成凝血障碍，引起皮下、牙龈及胃肠道出血。 【临床应用】 1.VitK吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻 2.VitK合成障碍：新生儿出血、 长期使用广谱抗生素 3.水杨酸类或香豆素类抗凝药过量 【药理作用】 【不良反应】 少 VitK1：不良反应最少，但iv太快可致面部潮红、出汗、胸闷、