肾功能2004.ppt

急性肾功能衰竭;一、概述;一、急性肾衰竭的概念与流行病学 1、概念 急性肾衰竭是由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减低，使肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）降低达正常的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高，并出现水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。 ;2、流行病学;（二）高危病人;（三）发病与预后 ;（2）肾性急性肾衰竭占20~40%（3）肾后性急性肾衰竭占1~10%;2、急性肾衰竭病因和患病的流行病学调查;3、分类 （1）根据病因分类： 肾前性急性肾衰竭 肾性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭 ;肾前性肾衰（功能性肾衰、肾前性氮质血症）;肾性肾衰（器质性肾衰）;肾后性肾衰（阻塞性肾衰、肾后性氮质血症）;2. 根据尿量多少分类;三、急性肾衰竭的病理生理和发病机制;2、发病机制（1）血流动力学学说 （2）细胞生物学说 （3）细胞介质与炎症反应学说近年来研究肾髓质外层缺氧在ARF起重要作用;四、急性肾衰竭的临床表现、诊断与鉴别诊断 1、临床表现 （1）少尿或无尿期 A 尿量减少 B 进行性氮质血症 C 水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 D 心血管系统表现。 （2）多尿期 （3）恢复期 ;2、诊断与鉴别诊断;五、急性肾衰竭的非替代治疗 1、少尿期的治疗 （1）利尿剂与甘露醇 （2）肾脏剂量的多巴胺与其他血管活性药物 ;2、多尿期的治疗原则（1）早期 治疗原则：防止补液过多，注意适当补充电解质（2）中期 治疗原则：适当补液，防止水电解质大量丢失（3）后期 治疗原则：保持水平衡。随着饮食恢复，增加饮水，适当控制静脉入量。减少肠外营养，增加胃肠的热量摄入。; 六、急性肾衰竭的替代治疗;2、血液滤过的适应症（1）高血容量性心功能不全、急性肺水肿（2）严重酸碱及电解质紊乱：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、高钠或低钠血症、高钾血症（3）药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒;（4）急慢性肾衰竭伴有以下情况：低血压或血液透析时环境不稳定、血流动力学不稳定、需要实施全静脉营养、伴有MODS（5）尿毒症性心包炎等（6）肝性脑病、肝肾综合征（7）感染性休克（8）ARDS MODS;（3）血液滤过的并发症;（4）CRRT的特点;7、生物相容性问题8、对炎症介质的清除9、对组织氧代谢的影响10、对营养支持的影响11、对水、电解质平衡的影响12、设备的复杂性;总 论 急性肾功能衰竭（ARF）一直有着较高的病死率，尤其是在危重病人当中，ARF患者的病死率可高达80％。原因：①无合并症的ARF患者的比例减少，②多器官功能障碍综合征（MODS）患者的数量增加。 ;一、概念更新 MODS是危重病人的常见死亡原因，ARF是MODS的重要组成部分。当机体受到一定程度的损伤侵袭（Insult）后，如休克、创伤、感染等，组织细胞受到直接损伤或发生缺血，影响组织器官的功能，引起机体的应激反应（Host stress response ）。机体在感染发生和发展的过程中已经不仅仅是受害者，而是积极的参加者。对于MODS发病机理的认识源于三种假设，即缺血与再灌注性损伤，中性粒细胞与内皮细胞的相互作用和肠道起源学说。; 1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）举行会议，为与感染的概念更新有关的名词进行了明确的定义。 ;全身炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：① 体温 38℃或 36℃；② 心率 90 次/分；③ 呼吸频率 20 次/分，或 PaCO2 32 mmHg (4.3 kPa)；④ 血白细胞 12000 / mm3, 4000 / mm3, 或幼稚型细胞 10%。; 全身性感染（Sepsis）： 机体对感染所产生的炎性反应，或者说是由感染引起的全身炎性反应综合征。 MODS：急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。 ;全身性严重感染（Severe Sepsis）：全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。组织灌注不良包括乳酸过多、少尿、神志改变等表现。;感染性休克（Septic Shock）：可以认为是全身性严重感染的一种类型。; 1996年Bone在此基础上又提出了代偿性抗炎性反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrom