胸膜疾病八年制PPT.ppt

2018-1-28 1 南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 呼 吸 科 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University 胸腔积液（pleural effusion） 概述 胸膜由一层间皮细胞组成，外观平滑、半透明状，由结缔组织、纤维弹性组织、淋巴及血管的网状结构所支撑 壁层胸膜：体循环含有感觉神经 脏层：支气管动脉和肺循环，不含感觉神经 胸膜腔 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体（5~15ml），润滑作用 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体滤出增多和或再吸收减少，即产生胸腔积液（pleural effusions，简称胸水）。 胸腔液体转运机制 胸水由于压力梯度从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，由脏层胸膜的毛细血管和淋巴管重吸收 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环） SC SC PC SC 微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 单向瓣 壁 层 淋 巴 管 淋巴管微孔 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。 胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 病因和发病机制 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常、外伤等，产生胸腔渗出液。 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查、支气管动脉栓塞术、冠状搭桥手术或支架等 临床表现-原有疾病症状 结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热 心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右侧胸腔积液，反应性胸膜炎或脓胸，发热和肝区疼痛 临床表现-胸腔积液引起症状 呼吸困难最常见，可伴有胸痛和咳嗽 0.3L以下积液症状多不明显 0.3L ～0.5L以上时，方渐感闷 积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重 大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。 体征 体征与积液量有关 少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音 中~大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。 叩诊：患侧叩诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱 胸腔积液 X 线 少量积液（0.3L~0.5L）：表现为肋膈角变钝，第四前肋以下　　 中量积液：外高内低的弧形积液影；液影在第四和第二前肋之间。　　　 大量积液：外高内低的弧形液影，纵膈、气管推向健侧，第二前肋以上。 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。 右侧肺野一致性密度增高影 影 像 诊 断 X 线 凹面向上，上缘呈外高内低的弧形影 大量胸腔积液 双侧少量胸腔积液 右肺底积液 包裹性积液 水平裂积液 CT 少量胸腔积液 局限性包裹积液与肺实质鉴别 肺组织受压和肺实质是否存在病变 纵膈、气管、淋巴结情况 包裹性积液 水平裂积液 CT 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要 疑为渗出液必须作胸腔穿刺 如有漏出液病因则避免胸腔穿刺 不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。 外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018 结核性胸水多呈草黄色或深黄色，少数为血性 血性胸水呈淡红色、洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 脓性积液呈黄脓色，厌氧菌感染有