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对治愈的期望值 过高 不良 心境 自身 素质 二 三 一 病人的因素 正阳县人民医院 案例1 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 案例2 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 正阳县人民医院 四、护理不良事件 正阳县人民医院 护理不良事件的定义 护理不良事件是指:伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事情,常称为护理差错和护理事故。 正阳县人民医院 护理不良事件排名 第一位:输液; 第二位:配换药(及时性、准确性); 第三位:查对医嘱; 第四位:发放口服药; 第五位:注射; 第六位:管路护理; 第七位:化验查对; 第八位:手术准备交接; 第九位:压疮; 第十位:坠床。 正阳县人民医院 护理不良事件原因分析 一、查对制度不严。因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的护理不良事件仍占较高比例。具体表现在:用药查对不严、只喊床号不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药;只看药品包装而不看药名、查药名只看字头不看字尾、对药品剂量查对不严、对用法查对不严、对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。 二、执行医嘱不严。表现在:盲目执行错误医嘱;违反口头医嘱的规定;错抄漏抄医嘱;有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。 三、药品管理混乱。表现在几种药品混放、毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件的发生。 正阳县人民医院 护理不良事件原因分析 四、不严格执行护理规章制度和护理操作规程。表现在:不按时巡视病房、观察病情不仔细、护理措施不到位、卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 五、护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏经验。表现在:值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中;另外护士由于年轻、经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。 六、护士消极倦怠的心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张、思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理。 正阳县人民医院 预防护理不良事件的措施 一、严格执行护理“三查七对一注意”制度。 二、严格执行护理分级制度。 三、加强各种药品管理。 四、定时检查各种急救药品、物品、急救设备。 五、各项护理措施实施到位。 六、严格执行消毒隔离制度。 七、定期检查科室用电、用氧情况,做好防火防盗宣传。 八、严格执行护理不良事件报告制度。 九、提高护士的综合素质,学习相关法律法规。 十、护理人员调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑。 正阳县人民医院 你在护理工作中发生了不良事件怎么办??? 正阳县人民医院 护理安全管理 急诊科护士长 李玉凤 正阳县人民医院 护理安全管理 3.护士发生护理差错的类别 6.护理安全隐患的防护 1.护理安全的定义 2.影响护理安全的主要因素 5.患者存在的不安全因素及措施 正阳县人民医院 4.护理不良事件 一、护理安全的概念 护理安全:是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策,从根本上有效地采取预防措施,防范事故,把事故隐患消灭在萌芽阶段,确保病人的安全,创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 正阳县人民医院 护理安全的概念 护理安全 是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键 正阳县人民医院 护理安全管理制度 近年来护理纠纷呈不断上升趋势。提高全体护理人员的安全意识是保证护理安全的基础。建立一套完善的护理质量管理系统,并围绕质量管理要求,不断改进各个环节中潜在的问题,才能从根本上不断提高护理质量,消除护理隐患,为病人提供安全护理,有效保障病人安全,从而杜绝护理差错及护理纠纷的发生。 一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。 二、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。 三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加锁。 四、
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