台北医学大学附设医院-万芳医院.doc

臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品查檢表 新進藥品申請查檢內容 自評 藥品管理組查檢 申請相關資料 繳費單 報價單 新進藥品申請表 新進藥品基本資料表 已填寫取代品項 藥品樣品 相關證明文件 藥品許可證影本 原開發廠須檢附 (1)主成份原料專利證明 (2)原料藥GMP證明(3)藥品檢驗方法及檢驗報告Certificate of Analysis (CoA) 非原開發廠需(1)主成份原料購入證明 (2)原料藥GMP證明(3)藥品檢驗方法及檢驗報告Certificate of Analysis (CoA) 藥廠PIC/S認證 電子檔資料(儲存於USB中繳交) 紙本資料之電子檔 藥品基本資料excel檔 清晰之藥品照片(外盒、藥品各一張，若為口服藥品，亦須提供裸錠正反面照片) 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品申請作業流程 雙和醫院藥品管理組確認新進藥品查檢表與相關文件，蓋章後 雙和醫院採購組繳交報價單 雙和醫院出納組繳交新藥審查費30,000元，收據第一聯繳回藥品管理組 由雙和醫院藥品管理組彙整提請三院新藥審查小組及聯合藥委會討論 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院新進藥品申請 審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到新藥審查費 附設醫院: 10,000 萬芳醫院: 10,000 雙和醫院：10,000 合計: 30,000元 (第一聯) 藥品管理組查存 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院新進藥品申請 審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到新藥審查費 附設醫院: 10,000 萬芳醫院: 10,000 雙和醫院：10,000 合計: 30,000元 (第二聯) 請廠商自行保存 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院新進藥品申請 審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到新藥審查費附設醫院: 10,000 萬芳醫院: 10,000 雙和醫院：10,000 合計: 30,000元 (第三聯)出納組保存 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品 報價單 品名劑量劑型 健保碼 健保價 報價 同儕自費價 (可自行增刪院所) 報價 新光 馬偕 亞東 診所 藥局 廠商： 簽章： 日期： 報價單填妥後請依流程送至雙和醫院採購組 (行政大樓三樓) 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品 申請表 編號: (取代 (特別申請 （ ）新藥理機轉 （ ）新臨床用途 商品名: 學名: 劑型.劑量: 健保單價: 每日藥費: 備註: 化學結構式 藥動學資料 (人體): 作用機轉: TFDA核准適應症*: 其他適應症*: 一般劑量: 使用禁忌: 副作用: FDA Pregnancy Category □A □B □C □D □X □未知 核准發售之國家及年份: 美: 英: 德: 法: 比: 瑞士: 澳: 加: 日: 其他: 國內臨床試驗進行 地點: 許可証字號: □ 自費藥品 □ 健保藥品代碼: 藥廠名: 聯絡人: 生產地: 傳真: 經銷商: 電話: 國內已使用之醫院#: 新藥監視期之結束 時間: 年 月 藥廠評鑑*: 國內廠有無cGMP : (有 (無 PIC/S: (有 (無 ----------------------------------- 本藥品之評估試驗*: (BA (BE (臨床試驗 ((附醫 (萬芳 (雙和) *請附相關文獻 #請附証明臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品 申請表 以下表格請申請醫師親自詳細填填寫 1. 申請