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医学论文-人工颈椎间盘置换术的研究进展 【关键词】? 研究进展 ?? 自20世纪50年代以来，颈前路减压植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）一直是治疗颈椎间盘突出引起的脊髓病变和神经根病变最有效的手段，随着研究的深入，其引起的并发症逐渐被人们认识，主要表现为：（1）颈椎的正常生物力学改变，手术节段丧失运动功能，相邻节段退变加速。目前认为这是由于术后相邻节段应力和活动度代偿性增加所致，颈椎屈曲时融合节段上、下节段椎间盘内压可分别增加73％和45％〔1〕。（2）植骨不愈合，假关节形成。Bohlman〔2〕的一项研究显示此并发症的发生率为13％，其中67％的患者出现相关症状，17％需要重新手术治疗。ACDF出现的并发症迫使人们探索新的手术方式，人工颈椎间盘置换术（total disc replacement，TDR）因其独有的优势得到迅速发展。 ??? 1? TDR的优势 ??? TDR能够结合前路减压和椎体间关节成形的特点，即保持前路的减压效果和保持颈椎正常的活动度，弥补了ACDF的不足，近年来为越来越多的脊椎外科医生所青睐。与ACDF相比TDR有其独特之处：（1）能够维持颈椎正常的活动度，防止邻近节段因过度活动而代偿性应力增加而导致退行性变，且早期临床效果与融合术相似。Goffin〔3〕通过对40人颈椎活动度进行X线透视检查，第1组10人为正常人，第2组10人曾行C5、6融合术，第3组10人曾行C5、6颈椎间盘置换，第4组10人患有C5、6颈椎关节强硬，结果发现曾行颈椎间盘置换的患者颈椎活动度与正常人无显著性差异。（2）患者术后可早期恢复活动。ACDF术后患者一般都要佩戴矫形器防止颈椎过度活动以利于骨融合，但TDR患者一般术后1~2周可恢复一般活动，避免了因颈部长期制动引起的颈部肌肉萎缩及受限感。（3）植入假体具有与天然椎间盘相似的特性，可吸收震荡，起到缓冲的作用。（4）由于不需从髂骨取材，避免了局部并发症的出现。 ??? 2? 假体材料及种类 ??? 在人工颈椎间盘的发展进程中，出现了多种材料和多种形状的假体，目前应用最多的材料是钛合金、钴铬合金、不锈钢和超高分子量聚乙烯。钛合金拥有最好的抗腐蚀能力和组织相容性，而且对MRI的干扰最小，因此可作为假体表面与上下椎体接触的良好选择，有利于骨质的生长以维持假体的长期稳定性；钴铬合金硬度很高，有很好的耐磨性，在关节成形术中也得到广泛应用；超高分子量聚乙烯的耐磨性较差，但是摩擦系数较低，而且有较强的吸收震荡能力，因此能形成低摩擦的关节面；不锈钢的硬度较钴铬合金差，但延展性较好。 ??? 按照应用材料的种类，人工颈椎间盘可分为金属-金属假体和金属-聚合物假体。金属-金属假体主要有Bristol和Prestige（Ⅰ，Ⅱ，ST，LP），金属-聚合物假体有ProdiscC、PCM和Bryan。金属-金属假体跟金属-聚合物假体相比，前者具有较强的抗磨损性，磨损产生的颗粒数量上明显较后者少，但小颗粒却较后者多，吸收震荡的能力也较后者差，但是，LeHuec〔4〕研究了金属-金属和金属-聚乙烯人工腰椎间盘的震荡吸收能力，结果显示两者无明显差别，这可能提示了聚乙烯对震荡吸收的有限性。 ??? 3? 适应证和禁忌证 ??? 与其他手术类似，TDR也有其适应证和禁忌证，目前国内外尚无统一的标准，但存在一些普遍认同的准则。 ??? 3.1? 适应证 ??? （1）椎间盘变性并且出现颈部疼痛或脊髓病变或神经根病变，非手术治疗无效；（2）拟手术节段位于C3、4~C6、7；（3）骨已发育成熟；（4）颈椎中、后柱结构正常，侧位的过屈、过伸动力位片显示颈椎稳定等。如果患者是由于单纯的椎间盘变性而出现疼痛，但没有神经受压的情况，则不在手术适应证范围内〔5〕。 ??? 3.2? 禁忌证 ??? （1）伴有骨质疏松、骨量减少或其他骨代谢性疾病;（2）病变超过2个节段；（3）邻近节段曾行融合术；（4）以前的手术留有严重的瘢痕，病变节段后部有小关节病；（5）慢性感染、肿瘤、全身代谢或者系统疾病、相关的金属过敏；（6）类风湿性关节炎或强直性脊柱炎等引起的手术节段的畸形；（7）影像学上显示脊椎屈-伸不稳，颈椎骨性椎管狭窄等。 ??? 4? 生物力学 ??? 颈椎的生物力学比较复杂，因为其运动需要椎骨钩突关节、椎间关节和平面小关节的协调。人工椎间盘应用的基本目的是保存受损节段的活动性同时又避免邻近节段出现退变，颈椎在矢状面和冠状面良好的活动度、适当的假体曲率半径、基本符合正常生理要求的瞬时旋转轴（instaneous axis of rotation，IAR）的位置对于防止邻近节段的病变有着重要的影响。 ??? 目前应用于临床的颈椎间盘假体按照IAR的移动程度可分为