上消化道出血医学ppt课件.ppt

一、概述 （一）概念 （二）常见病因 （一）消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症 溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致 部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征。 （二）食管、胃底静脉曲张破裂 食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。 临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征 （三）急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病 两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。 自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。 （四）胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。 病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。 如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。 （五）胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。 临床特点 出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。 出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。 因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失 （一）、特殊表现： 为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。 1.呕血：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便：出血量大，血液在肠道内推进快。 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。 （二）、急性周围循环衰竭 头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 （三）、发热 大量出血后，24小时内多数病人常出现低热，但一般不超过38.5℃，可持续3~5天。 原因：1、体温调节中枢功能障碍 2、合并感染 　（四）、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度 在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布上述数值暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度 如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上 大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L 在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加 （五）、氮质血症 大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。 再次出血，尿素氮可再次增高。 如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。 判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白下降或柏油样便判断出血是否继续。出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周 出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周 有下列表现，应认为有继续出血。 　1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。　 2．胃管抽出物有较多新鲜血。 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。 　如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。 内镜下估计出血持续或再出血的危险性