临床抗菌药物合理使用医学课件.ppt

需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 （1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 A组常见病原体＋铜绿假单胞菌 （1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL、AmpC的大量耐药菌，而且也是目前医院感染中 MRSA、MRSE及VRE发生率明显上升的一个重要原因 选择性压力 第 三 代头孢菌素 过度使用后的选择作用 G- G+ 产 ESBL 的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌 等 高产 AMP C 酶的 肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等 MRSA， VRE， PRP 对第三代，及第四代头孢菌素等耐药 对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药 碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素， 第四代头孢菌素 万古霉素 选择性压力 干预措施： （一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ? ??? 卫办医政发〔2009〕38号?（2009.3.25） 引入马斯平前后细菌对三代头孢菌素敏感性的变化 肠杆菌科细菌(n=264) 肠杆菌属(n=11) 枸橼酸菌属(n=12) 1995年之前：使用头孢他啶或头孢噻肟的原治疗方案 1995年1月之后：使用马斯平的新治疗方案 Geffroy CE, et al. 3rd International Symposium on Febrile Neutropenia Brussels.December 10-13,1997,Abstract # 30 马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后 肠杆菌科细菌恢复对三代头孢菌素的敏感性 (法国Centre Herri 医院 1995-1996) 头孢他啶 头孢噻肟 90% 79% 94% 87% 敏感率% P＝0.017 P＝0.035 头孢他啶 头孢噻肟 90% 10% 90% 10% 敏感率% P＝0.0003 P＝0.0003 头孢他啶 头孢噻肟 86% 50% 75% 56% 敏感率% P＝1.0 P＝0.620 最新国内抗生素干预研究用药 赵宗珉，锗云卓，陈佰义等，《中华内科杂志》2007年9月第46卷第9期 最新国内抗生素干预研究结果 替换前、后期产ESBLs大肠杆菌发生率对照 产ESBLs大肠杆菌发生率 下降58% P=0.009 第1-3个月 第7-9个月 赵宗珉，锗云卓，陈佰义等，《中华内科杂志》2007年9月第46卷第9期 ①抗生素“干扰”策略 如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。 ② “降阶梯”治疗策略 在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染， 应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，48-72h获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。此即所谓“降阶梯”治疗策略。 ③“转换”治疗策略： 在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”；而口服?-内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。 ④门诊胃肠外静脉使用抗生素治疗策略： 指征：无致命性危险因素或病理生理状况，但病情需要静脉给药，可在门诊或家庭实施。 质控：选用有效、安全、稳定性高、半衰期长的品种，如头孢曲松每日一次