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医院慢性病干预方案
和平路社区卫生服务中心
慢性病干预方案
为建立健全符合我辖区卫生发展水平的慢性病管理系统,对辖区居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,根据《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求,结合我院实际情况,制定本实施方案。
一、项目目标
(一)通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目,对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
(二)到ⅩⅩ年底,高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强,以上两类人群登记管理率达到80%。
(三)ⅩⅩ年启动本项目,在ⅩⅩ年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。其中ⅩⅩ年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。
二、项目范围和内容
(一)项目范围
和平路社区卫生服务中心辖区管理范围
(二)项目内容
1、高血压患者管理
(1)高血压患者发现
发现途径:开展35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系;人群居民健康档案建立过程中询问等。
对确诊的高血压患者进行登记管理,对高血压高危人群进行健康指导。
(2)对确诊的高血压患者,每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
2、2型糖尿病患者管理
(1)2型糖尿病患者发现
发现途径:健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系;人群居民健康档案建立过程中询问。
对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理,对糖尿病高危人群进行健康指导。
(2)对确诊的2型糖尿病患者惊醒登记管理,每年要提高至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
(3)2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括:血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
三、项目组织与实施
(一)组织形式
1、和平路社区卫生服务中心全面负责项目的组织和实施工作。
2、项目由各社区卫生服务站具体执行,和平路社区卫生服务中心负责对其技术指导。
(二)职责与任务
和平路社区卫生服务中心为项目实施单位,负责项目的宣传、动员和质量控制等工作,指导各社区卫生服务站开展高血压患者和糖尿病患者管理(患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等)。
(三)技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》,和平路社区卫生服务中心应制定详细的实施计划及质控措施,并组织各社区卫生服务站严格执行。
四、项目执行时间
ⅩⅩ年1月1日至ⅩⅩ年12月31日。
五、项目督导与评估
(一)监督与考核评估
和平路社区卫生服务中心定期开展检查工作,对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价,将结果是上报,并于年底前接受上级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。
(二)监督与考核内容
主要监督与考核以下方面:人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等,项目执行期末,具体考核指标为:
1、高血压患者管理率达到80%;
2、高血压患者规范管理率达到60%;
3、糖尿病患者管理率达到80%;
4糖尿病患者规范管理率达到60%。
(三)奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的社区卫生服务站予以表彰,未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任,并限期完成任务。
和平路社区卫生服务中心
ⅩⅩ年1月13日
天 山 区 和 平 路 社 区 卫 生 服 务 中 心
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