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麻醉见习 椎管内麻醉 一、概念： 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方式称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉 二、分类： 1.蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻” 2.硬膜外麻醉 骶管麻醉 椎管内麻醉 椎管内麻醉 椎管内麻醉 硬膜外麻醉 适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂.镇痛 绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形 相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难 硬膜外麻醉 常用局部麻醉药 1.利多卡因 2.布比卡因 3.罗哌卡因 硬膜外麻醉 注药方法： ①注射试验剂量：一般为3-5ml，目的 ②注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量 ③术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1／2— 1／3 硬膜外麻醉 1．体位 2．穿刺点的选择 3．穿刺术 (1)直入法 (2)侧入法刺 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉 硬膜外间隙的确定 (1)阻力突然消失 (2)负压现象 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉并发症 全脊麻: 为硬膜外阻滞最危险的并发症。主要特征是注药后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞。由于交感被阻滞，低血压是最常见表现。如果C3、C4、和C5受累，可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。 硬膜外麻醉并发症 局麻药全身中毒反应 硬膜外麻醉并发症 中枢神经对局麻药的外周神经敏感，局麻药对中枢的作用是先兴奋，后抑制。最初表现为舌头麻木、头晕、耳鸣、惊恐不安、多言、震颤、神志错乱、惊厥等兴奋症状。中枢过度兴奋后转为抑制，出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。 硬膜外麻醉并发症 心血管系统 抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞Na+内流，降低心肌兴奋性，心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。 扩张小动脉，血压下降。 局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡。 硬膜外麻醉并发症 硬膜外血肿 穿破硬膜 感染 空气栓塞 脊神经根或脊髓损伤 硬膜外麻醉(总结) 1.为临床常用的麻醉方法，常用于下腹下肢手术。 2.药物不扩散至脑组织，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象。 3.用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起全脊麻．也可入血，引起严重的毒性反应。 4.少量反复给药。 全麻 麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 全麻 吸入麻醉的优缺点 优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控； ③心肌保护作用 缺点：①环境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性 肺血管收缩（HPV); ④恶心呕吐； ⑤恶性高热 全麻 静脉麻醉药的优缺点 优点：①诱导速度快、平稳，无气道刺激； ②无环境污染，不需特殊设备； ③不抑制HPV,适于单侧肺通气。 缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除 外）。 全麻 概念 诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程 维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内分压麻醉药浓度或分压已达到平衡。手术系在麻醉的维持期进行 苏醒麻醉状态转为清醒状态 全麻 麻醉前病情评估(Assessment) 目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发 症 内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史 和手术史），体格检查（呼吸道、心血管 系统、肺脏），实验室检查（血常规、凝 血功能、肝肾功能等）。 全麻 麻醉选择 　根据麻醉医生能力、病人情况、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。 麻醉协议书 麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 　术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。 全麻 全麻 气管内插管术（ENDOTRACHEAL INTUBATION) 目的： ⒈麻醉期间维持病人呼吸道通畅，防止异物进入，便于吸痰和积血 ⒉便于进行人工和机械通气 ⒊便于吸入全身麻醉药 全麻 全麻 全麻