许恒忠 抗菌药物的合理使用(讲座课程)2009.ppt

抗菌药物的临床合理应用;;合理应用抗菌药物的前提;合理应用抗菌药物的三个要素;（一）正常菌群与微生态平衡（二）常见（条件）致病菌（三）细菌的耐药;（一）正常菌群与微生态平衡;②产生有害代谢产物： 如厌氧菌等细菌产生乙酸、丙酸、丁酸及乳酸等脂肪酸降低了环境中的pH与氧化还原电势，使不耐酸的细菌和需氧菌等受到抑制； 有些菌可产生H2O2而杀伤其他细菌，如口腔中的链球菌对白喉棒状杆菌和脑膜炎奈瑟菌以及阴道中乳杆菌(lactobacillus)对其他细菌的抑制均与产生H2O2有关； 另外，某些细菌产生细菌素以及放线菌与真菌产生抗生素而抑制杀灭其他敏感菌，如肠道内大肠埃希菌产生大肠菌素对志贺菌等有抑制作用。 ;③营养竞争作用：因为不同细菌所含酶类不同，所以对营养物质的利用能力也就不同，因此，在含有一定营养物的环境中，正常菌群通过营养争夺，大量繁殖而处于优势地位(优势菌群)。 实验发现，以鼠伤寒沙门菌攻击正常的小鼠，需10万个活菌才能使其致死；若先给予口服链霉素来抑制其正常菌群，则10个活菌就可引起死亡。这表明应用抗生素破坏正常微生物群后，大大提高了宿主对外袭菌的易感性。 ;⑵营养作用 正常微生物群参与了机体的物质代谢、营养物质转化及合成。主要表现在氮的利用、糖的代谢及维生素的合成，如肠道内脆弱类杆菌和大肠埃希菌可产生维生素K和维生素B族，乳杆菌和双歧杆菌等可合成叶酸、烟酸及维生素B族供人体利用。 ⑶免疫作用 正常菌群作为抗原既能促进机体免疫器官的发育；也可刺激免疫系统发生免疫应答。产生的免疫效应物质如SIgA（分泌型免疫球蛋白）、效应T细胞有限制正常菌群本身的危害作用，又对具有与正常菌群发生交叉反应抗原的致病菌产生一定抑制或杀灭作用。 ;⑷抗衰老作用 正常菌群中双歧杆菌、乳杆菌及肠球菌(enterobacterium)等许多细菌具有抗衰老作用。其机制之一认为与其产生过氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)有关。SOD是一种抗氧化损伤的生物酶，能催化自由基(O2-)歧化，以清除O2-的毒性，保护组织细胞免受其损伤。 ⑸抗肿瘤作用 研究表明，肠道内正常菌群如双歧杆菌和乳杆菌均有抑制肿瘤作用，但其作用机制尚未完全阐明。可能为： ①通过自身产生的多种酶类将某些致癌物(carcinogen)或前致癌物(Procarcinogen)转化成无害物质，如降解亚硝酸胺为仲胺和亚硝酸盐而排出体外； ②通过激活巨噬细胞等发挥免疫功能而抑制肿瘤。;正常菌群的分布;生活在不同环境人群的正常菌群略有不同，正常菌群在人体各部位的分布种类与数量也有差异。 机体的多数组织器官是无菌的，即便偶尔少量侵入血流和组织器官，也可由非特异性免疫因素如吞噬细胞所清除。若有侵入的细菌未被消灭，则可引起感染。因而在医疗实践中，当手术、注射、穿刺、导尿时，应严格执行无菌操作，以防细菌感染。 ;3、微生态与微生态平衡 ;⑶影响维生态平衡的因素 ①使用抗菌药物 机体因感染性疾病使用抗菌药物，特别是长期服用广谱抗菌药物后，正常菌群中的敏感菌被抑制或杀灭，耐药菌大量繁殖而致病，这是抗菌药物治疗原感染性疾病或预防某些微生物感染过程中发生的一种新感染，即二重感染或重叠感染(superinfection)，是微生态平衡被破坏的较严重后果，系一种菌群失调症(dysbacteriosis)。 ②正常菌群寄居部位改变 正常菌群寄居在机体的一定部位即微生态环境，如果寄居部位改变，进入正常无菌部位就可引起疾病。例如外科手术时可将患者皮肤黏膜的正常菌群经手术切口进入血流、腹腔、胆囊、胸腔、泌尿生殖道等部位大量繁殖则可引起相应的感染；支气管镜、膀胱镜检查、导尿管、引流管、血管插管等侵入性的诊疗操作均可将黏膜或皮肤的正常菌群带入到肺部、泌尿生殖道、血流中而大量繁殖，分别引起肺炎、泌尿生殖道感染、败血症等感染性疾病。; 构成术后感染的三个阶段;⑷微生态失衡的分类 ①菌群失调 菌群失调是指在原微生境或其他有菌微生境内正常微生物群发生的定量或定性的异常变化，主要是量的变化。因此，菌群失调也称比例失调。 ;根据菌群失调的程度可以分为以下3度： 一度失调：由于某种原因，一部分菌群受抑制，却促进了另一部分菌群的生长，结果造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化，这种变化称为比例失调。一度失调只能从细菌定量检查上发现有变化，在临床上往往没有表现或只有轻微的反应。当所致原因去除后，如停用抗菌药，不需加任何治疗．即可自然恢复。因此，一度失调是可逆的；;二度失调：比例失调后，即使诱因去除，仍然保留原来的失调状态，菌群由生理性组合转变为病理性组合。临床上多有慢性病的表现如慢性肠炎等。二度失