心衰中神经体液调节.ppt

心力衰竭中神经体液的调节及其临床意义 上海第二医科大学附属瑞金医院 戚文航 教授 ? 充血性心力衰竭（CHF）时可出现一系列代偿过程 它们在一定程度上可能对CHF的血液动力学有益 过度的代偿有害，其中以神经体液及受体的调节最为显著 交感神经系统 β受体功能及密度的改变在CHF的负性循环中具有重要作用 人类心脏含β1、β2二个亚型，二者均与正性肌力作用相偶联 正常心室肌β1与β2受体分布比例为77%：23% 心衰后，左室心肌中β1受体密度相对下降，β2受体相对升高，相应β2兴奋所引起的收缩效应在总心肌收缩效应中的比例也明显提高 心衰时以NE分泌为主，而NE对β1受体的亲和力10倍于β2受体，因此引起选择性β1受体的下调而相对保留β2受体 肾上腺素能受体阻断剂（β受体阻滞剂）治疗CHF日益受到重视 对扩张型心肌病、缺血性心肌疾病心衰的治疗效果非常令人瞩目 经长期治疗，心肌β受体密度增加，心排出量提高 RAAS 转换酶抑制剂（ACEI）治疗可抑制上述这些过度代偿 抑制转换酶 抑制缓激肽降解，使血浆缓激肽浓度升高 使前列腺素E浓度升高 通过降低抗利尿激素水平使心衰改善 ANP ANP是近年发现的一类重要的心脏内分泌激素，具有利钠排尿，扩张血管及抑制肾素和醛固酮作用 外周血ANP浓度与心衰严重程度呈正相关 血ANP测定可用于判断心衰的程度及疗效 促使ANP释放的因素 心衰引起左右心房压力增加 心衰时细胞外容量扩大，导致心房容量增大 内源性ANP CHF时ANP分泌增加是对RAAS过度激活的一种对抗具有益作用，对阻遏CHF的恶性循环，推迟病情的进展有利。 但内源性ANP分泌的增加，相对作用较弱，另外心衰时肾脏等局部ANP受体敏感性下降。因此，尽管心衰患者中ANP水平显著升高，而通常未能显示其独立的利尿、血管扩张或抑制其它激素的作用。 体外合成的ANP 用体外合成的ANP静脉滴注治疗心衰可观察到 心率、右房压力、肺毛楔压及周围血管阻力有明显下降 心脏指数、每搏作功指数升高 血醛固酮及NE水平降低 外周AVP 心衰患者中血AVP可较正常水平高出1倍，机理尚不清楚 AVP分泌过多可引起 细胞外液潴留 游离水排出减少 低钠血症 外周血管收缩  有报道卡托普利可能抑制AVP作用 * CHF 交感神经系统 心钠素（ANP） 血管加压素（AVP） 激 活 肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS） CHF 心排出量降低 交感系统兴奋 心率增快 心肌收缩力增强 外周血管收缩 β受体下调 CHF部分代偿 RAAS激活 肾素、血管紧张素II水平升高 设想，当β1激动剂（如多巴酚丁胺）用于中至重度心衰作用减速弱时可否试用β2激动剂 CHF 肾血流灌注降低 肾小球旁器β1交 感受体刺激 RAAS激活 外周血管收缩 交感神经兴奋 代偿 过度 心衰恶化 血管紧张素Ⅱ↑ 肾小球滤过压升高， 肾脏功能得以维持 长期可使肾功能减退 心衰后期的有害因素 *