2011年乳源瑶族自治县慢性病综合防控示范社区(乡镇)实施方案.docVIP

乳源瑶族自治县慢性病综合防控 示范社区（乡镇）实施方案 随着社会发展和人口老龄化，环境和行为因素的变化，高血压、糖尿病、重性精神病等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病。为落实医改任务，促进基本公共卫生服务均等化，有效保障人民群众身体健康，促进慢性病防控工作的开展，根据卫生部办公厅关于印发《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的通知》（卫办疾控发〔2010〕172号）、省卫生厅、省财政厅《关于印发广东省基本公共卫生服务项目及项目实施方案的通知》（粤卫〔2009〕121号）广东省卫生厅《关于印发2011年广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案的通知》（粤卫办〔2010〕82号）要求，结合我实际，特制定本实施方案。 作为慢性病综合防控示范区建设试点。 依托医改领导小组，建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。实现高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病防控和65岁以上老年人口保健等公共卫生服务项目可持续发展。 建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。定期为医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。 规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病信息管理系统。加强对高危人群、患者和65年以上老年人生活方式干预的技术指导，提高人群慢性病危险因素知识知晓率，逐步提高健康行为形成率。提高高血压、糖尿病、重性精神病患者和65岁以上老年人保健的规范化管理率。提高服务对象的依从意识和健康保健技能。 探索我慢性病防控策略、措施和长效管理模式。以慢性病防控为突破口，以健康管理和健康促进为主要手段，建立有效、可行和规范的综合干预模式，缓解慢性病患者的临床症状，减少严重并发症发生，提高慢性病患者的生活质量。 辖区内医疗机构落实35岁及以上就诊者首诊测血压制度，2011年适龄对象首诊测血压率达到95%。 对高血压、糖尿病、重性精神病患者和65岁以上老年人建立健康档案，2011年健康管理对象健康档案建档率在90%以上。每年对高血压、糖尿病、重性精神病患者和65岁以上老年人进行1次较全面的健康体检和4次随访；到2011年底，高血压患者管理率≥50%，糖尿病患者管理率≥50%。重性精神病患者管理率≥60%，65岁以上老年人健康管理率≥70%。 到2011年底，高血压患者规范管理率≥35%，糖尿病患者规范管理率≥30%；管理人群高血压控制率≥30%，管理人群糖尿病控制率≥25%。重性精神疾病患者治疗率40%。 知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。 健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。 收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。由卫生局牵头，相关部门收集示范区居民的基本卫生资料，并对35周岁以上人群高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤等主要慢性病的患病情况，开展基线调查和筛查活动，建立示范区基础信息数据库。分析本地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。 建立和完善高血压、糖尿病等慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立高血压、糖尿病等慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。 广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下： 1、当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病预防宣传教育。 2、每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。 3、社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。 4、学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。 5、政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。 深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管