经椎旁肌入路.ppt

经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折 张贵林 北京积水潭医院脊柱外科 概述 胸腰段椎体骨折是脊柱外科的常见疾病 简单的骨折病例，经肌间隙入路直达螺钉入点的手术方案 保留多裂肌的起止点，可以尽早地进行功能锻炼，提高了临床疗效 材料和方法 2005年6月至2006年8月，共62例无神经损伤表现的胸腰段椎体骨折 男48例，女14例，平均年龄45.2岁（范围：21-58岁） T12骨折21例，L1骨折24例，L2骨折17例 压缩型骨折15例，余下的47例均为后柱完整的爆裂型骨折。 材料和方法 入选标准： 胸腰段椎体骨折 骨折类型应为压缩型骨折，或没有后柱损伤的爆裂型骨折，并且椎管占位小于1/3 没有任何神经损伤表现，Frankel分级为E级 新鲜骨折，手术时间在伤后2周内 材料和方法 排除标准： 中上胸椎骨折（ T10以上 ）和腰椎骨折 （ L2以下 ） 伴有三柱损伤的骨折类型：骨折脱位，带有后柱损伤的爆裂型骨折，Chance骨折等 任何须行后路减压的骨折，或椎管占位超过1/3，占位骨折块无法自行吸收 陈旧骨折，超过伤后2周，单纯后路撑开无法复位满意 材料和方法 1. 取样方法：随机选取34例患者接受经多裂肌外侧入路的手术方法治疗，其余28例患者则被采用传统的后正中入路治疗。 2. 手术方法：切开直至胸背筋膜层，沿棘突旁开约1cm处向下可触及椎体的横突及小关节突，遂于此处左右依次用组织剪将胸背肌膜（或下方移行的腰背筋膜）纵形剪开，既而可显露位于浅层的竖脊肌群。于竖脊肌最内侧的第1，2条肌腱之间用组织剪作纵向顿性分离，分离开的间隙实际即为内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙，接着用手指可探及深方的横突和小关节突。位置明确后，植入椎弓根螺钉由于术后不必再放置引流管，第二天即可鼓励患者佩带支具下床行走，早期适当进行功能锻炼。 3. 统计学方法：本资料在SPSS13.0统计软件包上计算，计算方法采用成组设计t检验。 结 果 近期疗效：对上述62例患者，在术后住院期间就进行即刻疗效观察，将34例采用本手术方法治疗的病例与剩余的28例接受传统方法治疗的患者进行对比通过分析. 结 果 结 果 本手术与传统手术在手术时间花费上差异不大（ P0.05 ），但在出血量、术后引流量、卧床时间、以及VAS评分等都具有显著的优势，差异有统计学意义 （ P=0.0020.05 ） 由于经椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者早期卧床时能够自如地作侧身运动 讨 论 一、经椎旁肌入路的适应证 经椎旁肌入路的手术方案最初由Wiltse提出的，推荐治疗极外侧型的腰椎间盘突出症 讨 论 一、经椎旁肌入路的适应证 本入路直达椎弓根螺钉入点，便于直接完成内固定的操作，故适用于简单的胸腰段骨折病例，如压缩型骨折，仅前、中柱损伤的爆裂型骨折，椎管占位1/3且无神经损伤的表现者。 讨 论 二、经椎旁肌入路的技术特点。 局部解剖知识。胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大、小菱形肌，深层又分为浅、中、深三层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌等，中层为半棘肌，深层为多裂肌和回旋肌。腰椎椎旁肌也分为浅层和深层，浅层即为竖棘肌，包括最内侧的棘肌，中间为最长肌，最外侧为髂肋肌。腰椎深层包括多裂肌和回旋肌等，前者发自骶骨后面，并节段性止于起点以上2至4个棘突，是腰部最发达的肌肉。 胸腰段属于胸椎与腰椎移行的部位，故解剖与腰椎更接近 讨 论 胸椎 讨 论 腰椎 讨 论 将胸背筋膜沿棘突两侧纵形切开后，即可见纵形排列的最长肌肌腱和位于内侧的多裂肌。通常沿最内侧排列的第1、2条肌腱之间向深方分离，经肌间隙向深方分离达关节突后，进行椎弓根螺钉的植入 内固定器械要尽量便于操作，选用“U”形的顶端锁定设计，椎弓根螺钉的锁紧螺母也应选择内锁紧设计 讨 论 讨 论 讨 论 讨 论 三、经多裂肌外侧入路的优点 显露过程在肌间完成，保留椎旁肌肉的起止点，不影响患者术后的背部肌肉功能，可以早期进行功能锻炼 准确的肌间分离可以保证是在无血管的界面间进行的，这样能够显著减少术中的出血量 术毕由于椎旁肌肉可自行靠拢关闭潜在的腔隙，所以无需放置引流管 保留了多裂肌的完整性，可以使患者在术后早期卧床时能够自如地作侧身运动 最后，肌间隙入路也符合现在倡导的微创手术的理念相比传统手术，能够明显缓解患者术后的疼痛。 JST Hosp, 4th Clin College, PKU 术后早期疗效对比 项目 常规 本手术 平均手术时间 65±18.6分钟 63±16.