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新乡医学院教案首页 课程名称 外科学 授课题目 胸壁疾病 授课对象 2008临床医学本科 时间分配 2学时 课时目标 脓胸 30分钟 胸壁结核 20分钟 非特异性肋软骨炎 10分钟 漏斗胸 10分钟 胸壁肿瘤 10分钟 授课重点 脓胸及胸壁结核的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 授课难点 急性脓胸和慢性脓胸的的病因、病理及治疗 授课形式 多媒体 授课方法 大班理论课 参考文献 外科学教科书 第7版 吴在德主编 人民卫生出版社 黄家驷外科学 第6版 裘法祖 吴阶平主编 人民卫生出版社 思考题 1．慢性脓胸的治疗方法 2．胸壁结核的治疗要点 教研室主任及课程负责人签字 教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 脓 胸 （empyema） 新乡医学院第一临床学院外科教研室 定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 分类： 依病理发展过程分为：1、急性脓胸；2、慢性脓胸 按致病菌的不同分为：1、化脓性脓胸；2、结核性脓胸 3、其他特异病原性脓胸 按波及的范围可分为：1、全脓胸；2、局限脓胸 第一节　急性脓胸 一、病因 急性脓胸主要是由于胸膜腔的继发性感染所致。常见的原因有以下几种： 1、直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔； 2、经淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿、化脓性心包炎等通过淋巴管侵犯胸膜腔 3、血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。 二、病理生理 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。 早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易腹复张。 随着病程的进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜表面，初期纤维素膜附着不牢固，质软，易脱落，以后随着纤维层的不断加厚，人性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。 三、临床表现及诊断 症状：常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振，胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷咳嗽、咳痰症状。 体征：体健患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重时可伴有发绀和休克， 辅助检查：X线胸部检查患部显示有几页所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到费内病变。伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，高度怀疑有气管。食管瘘。超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸的诊断和穿刺。 确诊依据：胸腔穿刺抽的脓液可以确诊为脓胸，首先观察期外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作图片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。 四、治疗 1控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效抗生素； 2彻底排净脓液，使肺早日复张； 3控制原发感染，全身支持治疗如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡，纠正贫血等 排净脓液的方法有： 1、及早反复胸穿抽脓并向胸腔内注入抗生素； 2、在出现以下情况时必要时行胸膜腔闭式引流术： 脓液稠厚不易抽出；经过治疗脓液不见减少，病人症状无明显改善；发现大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等。 闭式引流术的方法： 1、经肋间插管法； 2、经肋床插管法。 经肋床插管法操作方法： (切开皮肤、肌肉，切除长约3-4cm肋骨，将肋间神经及血管前后端结扎，然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸膜作病理检查，继而以手指探查脓腔，如有多房应予穿通，以利引流，吸净脓液后置入粗大有侧孔引流管，并以缝线将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流，亦可在脓腔顶部加一经肋间插管作灌注抗生素冲洗用，脓液排除后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔廓清及纤维膜剥脱术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。 第二节　慢性脓胸 急性脓胸经过4～6周治疗脓腔未见消