妇产科精品教学：4.妇科肿瘤诊治进展陈瑶课件.pptVIP

妇科肿瘤与保留生育功能 医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断深入，妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。 在我国，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视，2012年制定了中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。 保留生育功能治疗 子宫颈锥切术： (1)Ia1期和Ia2期子宫颈鳞癌；(2)Ia1期子宫颈腺癌。早期的子宫颈浸润癌只要其浸润深度≤3 mm，且无淋巴血管间隙受累，均可以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。 子宫颈广泛性切除术： (1)渴望生育的年轻患者；(2)患者不存在不育的因素；(3)肿瘤≤2 cm；(4)临床分期为Ia2～Ib1期；(5)鳞癌或腺癌；(6)阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；(7)未发现区域淋巴结有转移。 保留生育功能的手术 取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。 卵巢上皮性癌保留生育功能手术必备条件 (1)患者年龄35岁，渴望生育； (2)手术病理分期为Ia期； (3)病理分化程度为高分化； (4)对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性； (5)腹腔细胞学检查阴性； (6)“高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及多点活检均阴性 (7)有随诊条件； (8)完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术 卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能手术 不受期别的限制 手术范围：患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，尽可能将转移病灶切除干净 术后辅以化疗，但需注意化疗对卵巢的毒性作用，进行卵巢保护。 对早期的卵巢无性细胞瘤和I级未成熟畸胎瘤，除了需行患侧附件切除术，同时还应行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如证实其手术病理分期为Ia1期，术后可不予化疗。 卵巢交界性肿瘤保留生育功能 手术 (1)单侧：对于年龄40岁的年轻患者，通常行患侧附件切除术。对于早期患者多不主张进行分期手术，因为手术范围过大会造成盆腔粘连，导致术后不育；而且早期患者术后几乎不需要进行化疗。 (2)双侧：其发生率为38％，只要有正常卵巢组织存在，也可仅行肿瘤剔除术，保留生育功能。 (3)期别较晚的卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累．无外生型乳头结构及浸润性种植，也可考虑进行保留生育功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻，手术后容易复发，处理比较棘手。因此，治疗前必须向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险，争得其理解和同意，并签署治疗同意书。 保留生育功能的适应证 (1)患者年龄≤40岁； (2)有强烈的生育要求； (3)病理类型为子宫内膜样腺癌； (4)病理分化程度为高分化； (5)病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累； (6)PR表达阳性(适用于孕激素治疗者)； (7)患者无孕激素治疗禁忌证(适用于孕激素治疗) (8)患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。 保留生育功能治疗知情同意 详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊； 讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情进展的风险； 确保患者完全了解治疗流程及风险，能够坚持完成治疗及随诊； 并给予患者充分的时间考虑和咨询，在其自愿选择保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。 随诊及后续治疗 (1)暂无生育要求者：其治疗的目的是维持规律月经、防止复发。①治疗对象：已完成大剂量孕激素治疗并获得完全缓解者；未婚或离异者；已完成生育者。②治疗方法：有自然月经者，给予观察、测基础体温。无自然月经或基础体温监测提示无排卵者，给予口服孕激素≥12 d／月，然后撤退出血；或口服短效避孕药，每月定期撤退出血；或宫内置人LNGIus。 (2)迫切要求生育者：其治疗的目的是监测排卵、积极助孕。①既往有不孕病史：行不孕检查，包括精液常规、子宫碘油造影及有无排卵障碍等，如发现任何一项异常．根据不孕原因及程度进行个体化处理：如未发现异常，则监测排卵、期待妊娠，仍不孕者应用辅助生殖技术助孕。 合理选择卵巢癌化疗 卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时代，即70年代的烷化剂、80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇。 卵巢癌的一线化疗 国内：顺铂+环磷酰胺（PC） 顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC） 国外：泰素+卡铂或顺铂 泰素+顺铂与顺铂+环磷酰胺 使卵巢癌复发率下降28%，死亡率下降34%。 卡铂/泰素联合优于顺铂/泰素 低剂量泰素进行周疗，可维持有效抗肿瘤作用 先期化疗： 选择有效的疗程化疗再行手术 更多疗程的先期化疗可能诱导肿瘤耐药 腹腔化疗 是卵巢癌最为理想的化疗途径 有效率为40-70% 没有证据表明腹腔化疗优于静脉化疗 巩固化疗