网络智能审核开启医保管理新局面.pptx

网络智能审核开启医保管理新局面江苏省人民医院 公费医保办公室医保智能审核系统利用系统提供的诊疗标准知识库、用药规则知识库、医保政策知识库，对医院上传的数据进行全面审核，并将审核出的违规数据导出后分别反馈至各个医院，要求针对出现的违规情况进行整改。2015年12月南京市医保智能审核系统上线首批19条规则首批监控险种为城镇职工基本医疗保险，今后将扩大到城镇居民医疗、工伤、生育保险。 违规规则十八类，疑似规则一类：按物价收费项目确定的2个，针对药品重复使用的6个，药品或诊疗项目性别限制的2个，药品使用配伍禁忌的5个，管理药品超剂量的1个，涉及抗菌药使用规范的1个，涉及中药饮片管理使用的2个。 院内前期宣传网络智能审核正式上线后针对规则1、2的应对针对规则3-8的应对2015年《南京市城镇职工医保定点医保机构服务协议》第三十八条的处方管理规定：医保门诊治疗和药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；重要煎剂特殊情况（经治医师注明理由）下可延长至14剂用量；对于某些慢性病、老年病、行动不便或特殊情况的，处方用量可适当延长，但应不超过2周量且医师应在处方上注明理由。职工医保门诊慢性病范围内的病种视患者病情，需长期使用同一类药物的，可放宽至30日量。反馈中发现的问题及应对形成医院反馈材料 后续效应规则的进一步调整和修改……糖尿病患者磺脲类和格列奈类合用不禁忌。规范了抗生素使用同类头孢霉素不能合用头孢霉素和其他类抗生素合用可以。