创三甲临床科室资料目录.doc

需要临床科室完善的资料目录 （第四章） 标准条款 资料目录 现状（有、无） 备注 3．6．2．1 执行“危急值”报告制度与流程、危急值 识别及处理的培训记录。 3．7．1．1 患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序的相关人员培训资料。 3．8．2．1 预防压疮的护理规范及措施相关人员培训记录。 3．9．1．1 医疗安全（不良）事件报告制度、流程的教育培训资料（包括培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。 3．9．3．1 对重大不安全事件开展全院性教育与培训 资料。 4.1.1 医疗质量与安全管理 4.1.1.3 4.2.1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案，相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（到质管办统一） 4.2.1.1 医疗质量考核原始记录、评估、分析。 4.2.2 诊疗指南、操作规范 4.2.2.2 医务人员掌握核心制度 4.2.2.3 对诊疗指南、操作规范的培训资料 4.2.3.1 1、对各专业、各岗位三基三严培训及考核 制度。 2、三基三严培训计划、内容、重点等。 3、设备和费用清单。 4、工作人员名单 4.2.4.2 患者安全目标相关制度培训课件与考核资 料。 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训(1. 主管部门防范医疗风险教育与培训（含典型案例分析）资料; 2. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容; 3. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施)---------对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80% 4.6.4.1 对临床科室手术医师进行 (重大手术报告审批制度) 相关教育与培训 -------院科两级签到记录及培训课件。 4.6.4.2 急诊手术管理的相关制度与流程对相关人员进行教育与培训-------科室培训学习课件与记录。 4.6.8.3 非计划再次手术相关制度、流程（1.非计划再次手术定义；2.非计划再次手术相关管理制度；3.非计划再次手术流程；4.手术科室质量评价指标中需包括控制非计划再次手术；3.手术医师资格评价、再授权指标中需包括非计划再次手术指标），对手术科室医师护士培训签到记录和课件。 4.2.5.2 科室质量管理小组人员名单 科室质量管理培训及记录、改进措施 4.2.6.1 有质量管理目标 质量管理教育培训计划 质量管理教育培训记录 4.3.1 科室设置是否与医院医疗技术与诊疗科目 范围、功能是否相符。 4.3.1.1 临床科室设置及床位分布 新技术准入及临床应用管理制度 4.3.1.2 医学伦理委员会文件 新技术、新项目审核清单 审核项目相关资料 4.3.2.1 第一类医疗技术目录 第二类医疗技术目录 卫生部第三类医疗技术目录 医疗技术管理制度 第一类医疗技术临床应用管理流程 第二类医疗技术临床应用管理流程 第三类医疗技术临床应用管理流程 手术分级制度 急诊手术流程 获准开展的二类技术审批批文 二类技术临床应用情况年度报告 4.3.3.1 医疗风险预警机制及处理程序 医疗风险技术预警流程图 医疗技术损害处理预案 4.3.3.2 新技术准入相关资料 4.3.4.1 科研项目资料 4.3.5.1 高风险专卷 已下发 4.3.5.2 科室诊疗技术资格许可项目 4.5.7.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理 工作职责、制度。 针对对住院时间超过30天患者的管理评 价工作计划。 4.5.7.1 培训计划，签到及记录等材料。 4.5.6 各科室需根据医院出院及随访制度制定本科室具体出院规定及随访流程，并保证科 室随访登记表完整 各科室需根据医院健康教育制度制定本科室具体各主要病种健康教育（包括服药指导、营养指导、康复训练及在生活及工作 中注意事项等服务） 注意出院小结需记录以上健康教育 各科室需按照医院出院小结规定书写出院 小结。 各科室需制定本科室具体各主要病种为社 区医师提供治疗建议方案 各科室需根据医院特定患者出院特定随访 制度制定科室相关制度及建立特定患者随访登记表 4.6.8.1 1、科室需有完整的质控人员构成、工作职 责、工作计划、工作记录等质控记录 2、科室有相关的技术规范、操作规程、诊 疗规范