增城市公费医疗慢性病种门诊治疗申请表.docVIP

增城市公费医疗慢性病种门诊治疗申请表 姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 公费医疗证号 ? 单 位 ? 联系电话 ? 就诊定点医院及科室 ? 联系电话 ? 病 情 摘 要 和 诊 断 ? ? ? ? ? ? 医师签名： 年 月 日 慢 性 病 种 ? ? ? ? ? 项 目 构 成 ? ? ? ? ? ? ? ? 科 室 （盖章） 主任（副主任）医师签名： 年 月 日 单位 意见 （盖章） 200 年 月 日 市公医办审批意见 ? ? ? 有效期为审批之日起至 （盖章） 200 年 月 日 ? ? 备注： 1、慢性病种。糖尿病;高血压病二期以上(含二期);冠心病;帕金森氏综合征;类风湿性关节炎;系统性红斑狼疮;7、精神病类(需长期服药);肝硬化（失代偿期）;脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症期;再生障碍性贫血;慢性阻塞性肺疾病（COPD）;慢性肝炎(中度或以上);各种心脏病导致的慢性心力衰竭（心功能三级或以上）;恶性肿瘤(非放、化疗) ；支架植入术后抗凝治疗。 2、市内定点医院：出示“增城市公费医疗证”和“增城市公费医疗慢性病诊疗证”可作记帐处理。 3、市外定点医院：就诊3个月后方可带齐以下资料: 门诊医疗发票；门诊费用清单； 增城市公费医疗慢性病诊疗证及本人存折复印件（邮政储蓄所除外）到市公医办办理报销手续。 4、项目构成必须符合公费医疗有关规定，医院严禁将规定范围以外的检查、治疗、用药项目列入预算。 5、报销例子：张三因糖尿病在门诊治疗了4次，每张处方约150元，处方值共600元，个人可以报销金额为：600元×70%=420元（药费限额不超过600元），个人应支付180元。 6、指定慢性病诊断鉴定医院名单：（1）增城市人民医院；（2）增城市中医院；（3）增城市新塘医院；（4）广东省水电二局医院。 7、指定慢性病可在市内18家定点医院内治疗。 8、用药范围：按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围的专科用药。