强直性脊柱炎骶髂关节病变早期诊断现状.docVIP

强直性脊柱炎骶髂关节病变早期诊断现状 　　【摘 要】 强直性脊柱炎通常骶髂关节最先累及，病变后期可导致脊柱周围韧带钙化而致骨性强直，病变呈不可逆性，致残率高。文章着重从X线、CT、MRI、SPECT/CT、超声发现强直性脊柱炎骶髂关节病变，早期诊断并及时行药物治疗方面进行综述，对减轻患者症状、延缓病情发展、提高生活质量意义重大。 　　【关键词】 脊柱炎，强直性；骶髂关节病变；影像学表现；早期治疗；综述 　　强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以累及骶髂关节、脊柱关节为主的全身性、慢性、自身免疫性脊柱关节病，并可侵犯外周关节及其他器官，属于血清阴性脊柱关节病的一个亚型。我国患病率约0.3%[1]，多发生于青少年男性，男女比例约5∶1，女性发病较缓慢且病情较轻，高峰发病年龄为20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见[2]。AS病因尚未完全明确，可能与遗???、免疫环境、感染、内分泌等因素相?P，遗传占主导作用，其中人类白细胞抗原HLA-B27阳性者占93%[3]，HLA-B27阳性者AS的发病风险是阴性者的200～300倍[4]。绝大多数AS患者有肠道或泌尿系统感染史[5]。80%以上AS患者骶髂关节均受累[6]。王庆文等[7]通过骶髂关节细针活检发现骶髂关节炎病理学改变可能起始于骨髓，然后血管翳形成，再波及软骨骨板，随后才破坏软骨。由于AS发病早期临床表现和实验室检查均缺乏特异性，晚期可自下而上致整个脊柱强直或畸形，病情不能逆转，致残率高，因此早期发现骶髂关节影像学异常改变对AS确诊及治疗尤为重要。 　　1 AS诊断标准的变化 　　1984年修订的纽约标准[8]包括：①腰背痛病程持续3个月以上；②腰椎活动受限；③胸廓范围小于同龄或正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。患者若具备④并附加①～③任意一项即可诊断AS。2009年国际脊柱关节炎评价工作组（ASAS）推荐的最新国际认可的中轴性脊柱关节病（SpA）分类标准[9]包括：①起病年龄 3个月的患者；②影像学提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；③HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。符合①+②或①+③即可诊断。其中影像学提示骶髂关节炎是指MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，明确的骶髂关节影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。SpA特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应好；SpA家族史；HLA-B27阳性； 　　C-反应蛋白升高。两项标准均强调影像学检查对AS诊断的重要意义，纽约标准着重从X线、CT对骶髂关节骨质破坏情况进行分级，虽然提高了AS诊断的敏感性，但是对早期不典型患者极易漏诊，发病7年左右才能被确诊[10]；2009年ASAS标准强调MRI检查在骨质破坏之前发现炎性表现的重要价值，并结合临床症状、家族史、实验室检查进行综合考虑，明显提高早期诊断率，分类中轴型与周围型SpA患者，有效指导早期治疗。 　　2 AS骶髂关节病变的影像学表现 　　2.1 X线与CT检查 1984年纽约标准骶髂关节分级是以X线为标准，CT与X线分级标准基本相同，AS首先表现为骶髂关节面模糊、关节周围可有轻度的骨质疏松，关节面下有小囊变，继而关节面下出现骨质破坏和吸收区，关节面呈毛刷状和锯齿状改变[11]。关节间隙出现“假性增宽”，晚期关节周围出现不规则骨质增生硬化区，关节间隙变窄甚至消失，直至骨性强直或畸形[12]。骨盆X线片是经济、简便、辐射小的影像学检查方法。但骶髂关节面解剖形态凹凸不平，再加上X线密度分辨率低，二维重叠影像以及患者拍摄时体位的限制、肠内容物干扰等因素，降低了X线片对骶髂关节炎诊断的敏感性和准确度，漏诊率高[13]。欧美国家通常采用患者俯卧位，后前位成像，球管角度倾斜25°～30°，可减轻或消除骶髂关节解剖结构重叠的缺点，但此种成像方法尚未达成国际认可。CT的优势在于密度分辨率高，且不受组织重叠的影响，精准显示硬化、侵蚀、囊变及关节间隙变化，但对于没有骨质破坏的早期病变检出率较低，且无法显示关节软骨、韧带及关节囊改变，对于急性炎性改变如滑膜炎和骨髓水肿，CT不能显示[14]。 　　2.2 MRI检查 MRI与X线及CT相比具有软组织分辨率高、多平面成像且无放射性的优点，能发现骨髓水肿、软骨的异常及骨髓内脂肪沉积，对骶髂关节面下的炎症表现敏感，可提高临床早期诊断率，但与X线、CT相比，对细微骨质破坏、硬化敏感性差。金明花等[15]研究表明，MRI对AS骶髂关节病变的诊断率及早期分级明显高于CT 　　（P 0.05），CT与MRI对关节间隙变化的检测比较，差异无统计学意义（P 0.05