危重病患者内源性感染的临床防治1课件.ppt

危重病患者内源性感染的临床防治 病史特点 严生多发伤后4周，高热、白分高、应激性溃疡大出血、高钠血症 表面上拟严重细菌感染，但无感染灶可寻；病理实质是深部真菌病导致胃肠功能衰竭、肠源性感染 控制深部真菌病、缓解胃肠功能衰竭是逆转患者病理过程的关键 严重创伤、感染等 肠粘膜屏障破坏 细菌 毒素 经门静脉 经胸导管 循环、器官 脓毒症、多器官功能障碍 诱发胃肠功能障碍的危险因素 严重创伤（颅脑外伤、多发伤、骨盆骨折、脊髓损伤） 内科疾病（COPD、肾功能衰竭） 代谢紊乱（低钾血症） 胃肠周边环境问题（腹腔感染、腹水、腹腔出血、后腹膜血肿等） 腹腔间隔综合征 系统性真菌感染 诱发胃肠屏障功能破坏的病理因素 肠粘膜机械屏障破坏 自身低抗力下降 肠道微生态环境破坏 肠粘膜机械屏障破坏 肠粘膜缺血 肠粘膜缺血－再灌注 感染 脂质代谢产物和细胞因子 营养 一、肠粘膜缺血 缺血 全身氧代谢和胃肠粘膜内pHi变化 项目 n 参数 CI（ml.min-1.m-2) 17 5.43 ± 0.69 DO2(ml.min-1.m-2) 17 912.72 ± 95.32 VO2(ml.min-1.m-2) 17 394.56 ± 86.14 胃pHi 36 7.26 ± 0.12 直肠pHi 40 7.19 ± 0.09 局部损伤 肠道 肝脏 肺 肺 血液 血液 内源性感染后果 失控系统炎症反应综合征 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 多系统器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) 胃肠功能评估 胃肠粘膜的通透性 胃肠粘膜内pH值 胃肠道蠕动功能：肠鸣音 胃肠道的消化功能 胃肠道对胃肠营养耐受性 胃肠功能衰竭的临床表现 应激性溃疡伴出血 胃肠动力存在，但胃肠道内胀气严重，使腹内压提高，使内脏血管血供进一步减少，严重者出现腹腔间隔综给征 中毒性肠麻痹 胃肠道对胃肠营养耐受性降低或不能耐受：腹胀、呕吐、腹泻、出血等 危重病人“ 死循环” 胃肠功能衰竭 肝功能衰竭 营养代谢障碍 自身抵抗力低下 感染加重或难以控制 MODS 胃肠功能衰竭的诊断 胃肠道功能不全 出血量100ml/d 肠运动：肠胀气，肠鸣单音减弱 胃肠功能衰竭 出血量100ml/d 肠运动：麻痹性肠梗阻 注意保护好两个脏器 胃肠道：可以进行胃肠营养，改善患者的营养状态，提高自身低抗力 ；保护肠粘膜屏障，阻制肠道内细菌和毒素的易位；阻断SIRS和MODS的病理环节，逆转MODS的病理生理过程 胃肠功能衰竭的防治 改善肠粘膜血流量，提高氧输送 提高胃肠粘膜的血流灌注 § 补充有效循环血溶量 § 血管活性药物的应用：酚妥拉明、 多巴胺等 § 避免血管收缩剂使用：阿拉明、 去甲肾上腺素等 § 肠肽 维持肠道维生态环境 去肠道污染争议 避免广谱抗菌素的长期应用 避免长期禁食 口服肠道微生态制剂 尽早使用胃肠营养 短链脂肪酸（大肠内）能提供500大卡/d 口服能预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障 经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所需的“ 肠道因子” 提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺－供能