[工作总结]外一科医疗质量.docVIP

外一科医疗质量管理方案 为加强医疗质量管理，不断提高医疗水平，达到规范化、科学化、标准化管理，按照二级甲等医院的要求制定我科质量管理方案。 一、质量管理小组 组 长：张丙贵 副组长：刘凤芹 组 员：李红艳 刘坤 李燕欣 指控员：李燕欣 李红艳 二、管理目标 基础质量 加强“三基”培训，重视年轻医师、护士、护师的培训，严格执行治疗、护理技术操作规范，搞好科内业务学习，每周总查房、学习讨论一次，并认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。 本科基本理论考试达标率≥95%。 基本知识、基本技能达标率≥90%。 医护人员“三基”考试合格率（80分）达100%。 环节质量 1、病历书写： （1）一般入院病历、护理记录24小时内完成，危重病人的急诊入院抢救记录应即时完成，上级医师或科主任在24小时内签字以示负责。 （2）首次病程记录、护理记录详细准确，诊断或鉴别诊断依据充分，诊治计划内容具体、有针对性。 （3）新入院患者连续记3天病程及护理记录，续后病程及护理记录符合规定。 （4）辅助检查三记录（病程记录、医嘱记录、检查报告单）齐全并符合规定。 （5）大型检查、辅助用药（贵重药物）病程记录中有分析说明。 （6）对新出现的症状、体征和异常辅助诊断结果有分析处理。 （7）病程记录能反映患者病情变化及治疗结果。 （8）转科病人有转（收）科记录。 （9）病人住院超过一个疗程有阶段小结。 （10）危重病、当日手术、新入院、病情有突然变化的患者有交班记录。 2、三级医师查房： （1）住院医师每日上、下午应各查房一次，主治医师至少每日查房一次。 （2）入院以后72小时内应有副主任医师或科主任查房一次。 （3）每周至少有两次主任医师（副主任医师）查房意见。 （4）主任（副主任）医师查房内容中应包括诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中应注意事项及并发症预防等。 3、严格执行手术审批制度： （1）一般手术术前有小结，有主刀医师与病人谈话记录和上级医师审签意见。 （2）一般手术术前有主任（副主任）医师或科主任查房和术前讨论记录。 （3）重大、疑难和新技术、新项目的开展有科主任、护士长主持及全体医护人员参加的术前讨论及审批报告。 （4）手术记录内容齐全、真实、准确。 （5）有患者术前病程监护记录。 4、危重、疑难病例： （1）病危通知书发出要及时，要有谈话记录。 （2）主任（副主任）医师每天1--2次查房。 （3）入院7小时仍未确诊或治疗无效的，有主任（副主任）医师主持的科内讨论，包括更改诊断、治疗方案、重要检查等。 （4）主任（副主任）医师、护士长查房内容中应有根据病情制定的抢救措施及护理措施。 （5）病情需要组织相关科室会诊要上报及时，并有会诊记录。 5、各级医师对急症病人必须认真负责，做到首诊负责制。 （1）急诊医师在接诊5-10分钟内完成病史询问物理检查，开始处置并及时完成病程记录。 （2）接到会诊通知后必须10分钟内到位。 （3）各级医师做到急诊手术随叫随到，随时处于应急状态。 （三）终末质量 1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。 2、手术前后诊断符合率≥90%。 3、临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%。 4、急诊危重病人抢救成功率≥80%。 5、病房危重病人抢救成功率≥84%。 6、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 7、同一病例一周内在住院率（检查时确定病种，同级医师比较）处于同级医院较低水平。 8、门诊处方合格率≥95%。 9、门诊病历书写格式合格率≥90%。甲级病案率≥90%（无丙级病案）。 10、无菌手术切口合格率≤0.5%。 11、病床使用率≥93%。 12、平均住院日≤16天。 13、病床周转次数≥17次/年。 14、单病种治愈好转率达到卫生部颁发的病种质量控制标准。 15、单病种病死亡率低于卫生部颁发的病种质量控制标准。 16、单病种术后十日死亡率低于卫生部颁发的病种质量控制标准。 17、医疗责任事故发生次数0。