山东省社区卫生协会团体会员入会登记表.docVIP

附件1 山东省社区卫生协会团体会员入会登记表 （请用正楷字填写） 会员卡号: 单位全称 机构类型 □社区卫生服务中心 □乡镇卫生院 □社区卫生服务站 □农村卫生室 □医院 □科研院所 □其他 单位性质 □国有 □集体 □民营 □股份制 □合资 □外企 □其他 法定代表人姓名 办公电话 主任（院长）姓名 办公电话 联 系 人 姓 名 电 话 传 真 手 机 人员结构组成 （人员统计时不得 重复累计） 医师（ ）名； 护士（ ）名； 医技人员（ ）名；公共卫生人员（ ）名； 管理人员（ ）名； 其他（ ）名。 合计： 电子邮箱 邮政编码 通讯地址 交费方式 邮寄（ ） 电汇（ ） 支票（ ） 现金（ ） 单位意见 单位（盖章） 年 月 日 协会主管领导审批意见 领导签字： 年 月 日 （单位名称）人员名单 序号 人员类别 姓名 性别 年龄 电话/手机 愿意接收协会短信 E-mail 愿意接收协会邮件 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 注：1. 申请团体会员的单位须填报人员名单； 2. 人员类别栏按入会登记表中“人员结构组成”一栏的分类填写，人数须相符； 3. 如有人员变动，请向协会提交更新信息； 4. 此页复印有效。 附件2 山东省社区卫生协会企业团体会员入会登记表 （请用正楷字填写） 会员卡号: 单位全称 企业所有制 □国有 □集体 □个体 □股份 □合资 □外企 □其他 企业法人 姓 名 电 话 传 真 手 机 联 系 人 姓 名 电 话 传 真 手 机 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 交费方式 邮寄（ ） 电汇（ ） 支票（ ） 现金（ ） 企业简介 单位 意见 单位（盖章） 年 月 日 协会主管领导审批意见 领导签字： 年 月 日 附件3 山东省社区卫生协会个人会员入会登记表 （请用正楷字填写） 会员卡号: 个人 基本 信息 姓 名 　 出生日期 年 龄 性 别 民 族 政治面貌 工作年限 　 职 称 　 行政职务 手 机 是否愿意接收活动通知短信 □是 □否 电子邮箱 是否愿意接收活动通知邮件 □是 □否 学历学位 □高中以下 □中专 □大专 □本科 □研究生 执业类别 □医生 □护士 □医技 □公共卫生人员 □管理 所在 单位 基本 信息 工作单位 　 通讯地址 邮 编 　 电话（办） 　 传 真 　 单位性质 □社区卫生服务中心 □社区卫生服务站 □医院 □乡镇卫生院 □诊所 □村卫生室 □大学 □科研院所 □政府机关 □其他 经营主体 □政府办 □企业办 □院校办 □其他经营形式　 主要经 历及社 会兼职 （从高中或中专学历起） 申请人签字： 年 月 日 主要奖励与荣誉 论文与著作 单位 意见 单位（盖章） 年 月 日 协会主管领导审批意见 领导签字： 年 月 日 1