TPN 多媒体幻灯.pptVIP

全胃肠外营养的临床应用  重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆 一.概述 营养是人体生存的首要条件、新陈代谢的物质基础,疾病时对营养要求更高,却常不能正常口服，全胃肠外营养(Total parenteral nutrition,TPN) 系经静脉灌注人体所需的全部营养物质,使不能经口摄食的病人得以长期生存,这是近35年来医学营养治疗学上的一项重大成就。 周绮思，女，37岁/1995年，上海某化工研究所技术人员，1986年2月时妊娠7月，半夜腹痛，先后去上海某区医院和妇产科医院，次日上午转中山医院，休克，诊断为肠扭转肠坏死，由吴肇光教授指导，行紧急全小肠及右半结肠切除术，术后靠TPN维持治疗。 1991年怀孕，1992年4月8日剖腹产，生蔡惟。 1995年9月15下午在扬子江假日饭店三峡厅与重庆医学界见面，蔡惟进行现场表演：唱歌、背诵唐诗，可背诵40余首。 她的丈夫当场说：现在可以吃饭，但不能依赖吃饭，一天不输液可以，第二天就很疲倦，她满不吃可以，但不输液不行。 1968年美国费城宾夕法尼亚大学医学院Dudrick报告：（1）TPN动物实验成功：6条雄猎犬从12周龄起接受TPN长达72-256天,其生长发育、体重均与经口营养的对照组相当甚至超过； （2）TPN初期临床应用经验：32例病人经颈外静脉或锁骨下静脉插管进行TPN支持10-200天,所有病人均获正氮平衡、体重增加,14例肠外瘘11例自然闭合，1例体重1.8kg、先天性小肠闭锁的婴儿TPN44天内体重增加1.4kg,身长增加6.3cm,头围增加5.0cm,75天内体重增加1倍。 TPN的实现有赖于以下三方面的成果和技术进步： (1)营养生理学对人体正常和疾病时代谢特点和营养需要量的研究成果； (2)各种静脉营养制剂,尤其结晶氨基酸和脂肪乳剂的开发并投入工业生产； (3)硅橡胶导管的研制和深静脉穿刺插管技术的成功。 二，适应证  TPN适应证很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应证。 Ⅰ.1977年Dudrick提出的适应证： (1)不能经口摄食：胃肠道梗阻、急性重症胰腺炎、短肠综合征早期等； (2)经口摄食不恰当：胃肠道瘘、肾衰、溃疡性结肠炎急性期、急性肝炎等； (3)经口摄食未必可行：老年人营养不良、短肠综合征适应期后、严重营养不良、心力衰竭等； (4)经口摄食有危险：脑血管意外、破伤风等； Ⅱ. 美国肠外和肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) 1986年提出：成人TPN适应证和禁忌证指导准则： (一) TPN作为日常治疗必须施行：1.不能从消化道吸收营养的患者： 1)小肠广泛切除； 2)小肠疾患; 3)放射线性肠炎; 4)严重腹泻;  5)严重长期呕吐; 2.化疗(大剂量化疗)、放射线治疗、骨髓移植的患者;3.中-重度急性胰腺炎;4.消化道功能障碍已导致高度营养不良的患者;5.消化道5-7天以上无功能的高分解代谢患者; (二)TPN可能有效的情况：1.大手术;2.中等度侵袭;3.消化道瘘;4.肠道炎性疾患;5.妊娠中毒症;6.中度营养不良患者进行监护治疗时;7.5-7天内经肠营养不充分的患者;8.炎症导致小肠梗阻者;9.接受集中化疗的癌症患者; (三)TPN疗效不肯定的情况：1.消化道在10天内可恢复功能的轻度侵袭或外伤，营养状况良好者；2.7-10天内消化道可能恢复使用的手术或侵袭后即期；3.原发疾病不能治疗的患者。 (四)以下情况不应进行TPN：1.消化吸收功能良好者；2.需要TPN支持的时期5天；3.被迫紧急手术者；4.患者及其保护法人不愿施行者；5.强力营养治疗也不能保证改善预后的患者；6.TPN危险性疗效的患者。 Ⅲ. TPN的临床适应证可归纳为以下四类：  (一)无法从胃肠道正常摄食者，TPN作为基本疗法,疗效满意.  1.胃肠道瘘 尤其是上消化道高流量瘘，包括食管、胃十二指肠、空肠上段和胆道,瘘流量每天大于200ml,由于大量消化液丢失,常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱、低营养状态、继发感染,为三大死亡原因，处理十分困难。 Edmunds报告： 麻省综合医院1946~1959年157例胃、小肠、结肠外瘘,总死亡率44%,其中胃、十二指肠瘘死亡率62%。Contsoftides报告： 174例小肠瘘,体重下降15%者死亡率32%,15%者死亡率4%,血浆白蛋白2.5g%者死亡率42%，3.5g%者无死亡。 1964年Chapman指出营养支持治疗胃肠道外瘘的重要