急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略PPT.ppt

急性ST段抬高心肌梗死的治疗策略;;;AMI概念; 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，使冠状动脉血栓完全阻塞，引起心肌细胞缺血性坏死，早期，持续有效的心肌再灌注是STEMI 的首要治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，显著改善临床预后。 ;溶栓治疗;;;如胸痛时间超过12h，则溶栓治疗与保守来疗法无显著性差异。自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长1h,STEMI患者6周病死率增加1.0%(图1),一年病死率增加7.5%。;不同溶栓药物的比较; GUSTO-V研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血小板糖蛋白(GP) Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用，较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低STEMI 7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重度出血并发症的发生率也明显增加。 最新的欧洲心脏病学会PCI 指南指出，即使溶栓成功，择期PCI 治疗仍应进行。择期PCI 能显著降低STEMI后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌重构，使这些患者的1年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建联合终点的发生率下降12.0%。 在老年（年龄〉75岁）STEMI患者中，症状发作12h内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗比较能显著降低死亡率。;溶栓与ＰＣＩ;原发PCI治疗; 随着血小板的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和药物洗脱支架的临床应用，STEMI原发PCI 治疗的近期和远期疗效更加显著。对3755例STEMI患者的分析表明，与单纯PCI 治疗，联合应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能明显提高梗死相关动脉TIMI3级血流，显著改善梗死相关区域心新近再灌注（TMP3级达73%），降低6个月病死率，再次血运重建和MACE发生率。 ;;;;;;易化PCI ;; 因此，在ACC/AHA的临床指南中也指出，对于STEMI患者应在原发PCI治疗前，尽可能早的使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，无论是否准备植入支架。 最近，我们 的研究发现，对STEMI患者原发PCI治疗前（入院即刻或导管室内）给与静脉应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班能使抬高的ST段迅速回落，在心室收缩功能改善，住院期病死率降低。 多因素回归分析表明，年龄≥65岁、急诊PCI、肾功能减退是替罗非班治疗后发生出血并发症的独立危险因素。;补救性PCI ;;; RESCUEⅠ和Ⅱ研究也证实对溶栓治疗后TIMI0-1级的患者，应当给与补救性PCI治疗。对于TIMI1-2级同时伴有心源性休克、心力衰竭、肺水肿、血液动力学或心电不稳定的患者，补救性的PCI能明显改善临床预后，降低死亡率。; 而对溶栓治疗后无心肌缺血症状并已达到TIMI 3级的患者则不进行即刻PCI治疗。如补救性PCI失败，STEMI术后心脏不良事件的发生率将明显增加30%。因此，在最新AHA/ACC的临床指南中，仅将STEMI高危患者作为补救性PCI的Ⅰ类适应症。;STEMI再灌注治疗的特殊问题;时间是关键;延迟PCI ;心脏停搏复苏后PCI;STEMI的辅助药物治疗;STEMI的辅助药物治疗;1.抗栓治疗;; 最近，ExTRACT-TIMI 试验（20479例）证实，低分子肝素辅助溶栓优于普通肝素。非致死性心肌梗死、紧急血管重建率显著降低。该研究结果显示，低分子肝素较普通肝素更有效保持梗死相关动脉开通。尽管低分子肝素组出血的发生率明显增加，但了颅内出血率间无差别。 ;; 该研究还显示未接受再灌注治疗或接受溶栓治疗的STEMI患者可从磺达肝癸钠获益，但接受原发PCI治疗的患者未能获益。这是抗凝治疗用于STEMI 的重要发现，将有助于 确立抗凝在STEMI 治疗中的地位。;2.倍他乐克;3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）;4.硝酸酯类;小 结;;;