急性心肌梗死(杜捷夫)PPT.pptVIP

再灌注治疗：溶栓治疗 ACC／AHA指南： Ⅰ 类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV）/左束支传导阻滞（影响ST段分析）/起病时间 12h/年龄 75y； Ⅱa类：ST段抬高，年龄75y。这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大； Ⅱb类：ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗； Ⅱb类：高危心肌梗死，就诊时SBP180 mmHg/DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。先镇痛、降血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术； Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者，不主张溶栓治疗。???? 2009中国专家共识 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 再灌注治疗：溶栓治疗 2009中国专家共识溶栓治疗禁忌证及注意事项： 既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑主动脉夹层 严重且未控制的高血压（ 180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向 近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏 近期（ 3周）外科大手术 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 再灌注治疗：溶栓治疗 不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者； 具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）； 具备24小时急诊PCI 治疗条件，但Door-Balloon与Door-Needle 时间相差1h 或 D-B90min； 对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。 何时首选溶栓？ 尿激酶：我国的几项大规模临床试验结果，建议150万U/30min iv，配合肝素皮下7500～10000 U/12h 1次/低分子量肝素皮下注射，2次/日； 链激酶/重组链激酶：国际国内几组大规模临床试验研究，150万U/l h iv，肝素皮下7500～10000 U/每12 h 1次/低分子量肝素皮下，2次/日； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA） GUSTO方案：100mg加速溶栓 15 mg iv/2min，继之0.75 mg/kg vd/30 min（50 mg），再0.5 mg/kg vd/60min（35 mg）。 肝素5000 U iv/给药前，继之以1000 U／h vd，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在60～80秒。 TUCC，50 mg加速溶栓，与尿激酶比较，脑出血发生率/出血需要输血无显著差异 8 mg iv/2min，42 mg/60min vd，肝素静脉应用同上 再灌注治疗：溶栓药物 TUCC：rt-PA 90分钟50mg加速给药与尿激酶（150万U）30分钟给药直接对照的小样本研究 rt-PA组的再通率明显较高，但是rt-PA组TIMI血流达到Ⅲ级的比例仅有48%，逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级的比例 使用rt-PA 100mg治疗，获益更大 目前无直接比较rt-PA50mg与100mg的前瞻性随机对照研究 rt-PA 100mg VS 50mg 直接PTCA： ACC/AHA Ⅰ类： （1）ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，可作为溶栓替代治疗（有经验的术者和相关医务人员/适宜条件的导管室） （2）急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，首选直接PTCA Ⅱa类： 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，可作为一种再灌注治疗手段 Ⅱb类： 非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12小时内完成，