急性心肌梗死幻灯片PPT.ppt

急性心肌梗死 急性心肌梗死 一、急性心肌梗死的临床表现 二、急性心肌梗死的诊断 三、急性心肌梗死的治疗 急性心肌梗死的临床表现 先兆：高危的不稳定型心绞痛表现 症状： 持续性胸骨后疼痛，部位、性质与心绞痛类似，无诱因，程度重，持续时间长，休息和硝酸甘油无效；少数不典型，可为无痛性； 疼痛部位改变：上腹部、下颚、颈部等。 胃肠道症状：恶心、呕吐 心律失常：起病1-2周内，尤为24小时内， 以室性心律失常最多如室早频发（5次/分钟），成对、短阵室速、多源性、落在前一心动易损期 （RonT）常为室颤的先兆；房室传导阻滞和束支传导阻滞多见于下壁心梗；前壁心梗时发生说明梗塞范围广。 低血压和休克：为心肌广泛坏死，部分为容量不足 心力衰竭：Killip分级 急性心肌梗死的临床表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP  、HR 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 急性心肌梗死的临床表现 体征： 急性心肌梗死的临床表现 心脏体征：S1减弱、S4、心包磨擦音、Sm； 血压下降； 并发症体征：心律失常、低血压和休克、心力衰竭、心脏机械并发症。 急性心肌梗死的诊断 实验室和其它辅助检查： STEMI：病理性Q波（坏死）、S-T段呈弓背型抬高（损伤）、T波倒置（缺血）。 NSTEMI:普遍性S-T段压低0.1mV、对称性T波倒置。 急性心肌梗死的诊断 （1）在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断； （2）包含着有关罪犯动脉（梗死相关动脉）和阻塞位置信息； （3）再梗死的诊断和鉴别； （4）再灌注的诊断标准； （5）少见表现：超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，因此临床上对缺血性胸痛患者常行18导联心电图检查，并监测心电图变化； （6）是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具； （7）唯一可以立刻决定治疗形式的手段：如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据。 心电图检查的重要性： 血清心肌坏死标记物增高： CK-MB、CTNI（T）、肌红蛋白，其他还有AST,LDH,CK及LDH同工酶等，均呈 动态变化，其中CK- MB和LDH1，心肌特异性较高，应综合判断。 意义：增高程度反映梗塞范围，高峰时间提前判断溶栓治疗成功。 血清肌钙蛋白T和 I： 心肌特有物质故特异性高； 血清中存在时间较长，可达1-2周； 操作方便，容易测定； 血清浓度水平与心肌损害程度相关。 肌红蛋白（血、尿）：出现时间较早，但心肌特异性差。 急性心肌梗死的诊断 实验室检查： 急性心肌梗死的诊断 急性心肌梗死的诊断 STEMI：符合以下两项可确诊 （1）典型的持续性心绞痛； （2）典型的心肌梗死特征性心电图及演变过程； （3）典型的心肌酶学动态改变和肌钙蛋白阳性。 NSTEMI：符合以下2项 （1）持续性心绞痛超过30分钟； （2）相临部位导联ST段明显压低或ST段明显抬高，T波倒置超过24小时，并有逐步恢复的演变过程； （3）血清心肌酶超过2倍正常值或肌钙蛋白阳性。 （1）心绞痛 （2）急性心包炎 （3）急性肺梗塞 （4）急腹症 （5）主动脉夹层分离 急性心肌梗死的诊断 鉴别诊断： （1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解； （2）心电图ST-T呈一过性缺血表现； （3）血清心肌酶活性基本正常。 急性心肌梗死的诊断 1.心绞痛的特点： 急性心肌梗死的诊断 （1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重，持续时间可长达数天； （2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音； （3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波； （4）心脏B超可发现心包积液。 2.急性心包炎鉴别要点： 急性心肌梗死的诊断 3.急性肺栓塞鉴别要点： （1）明显呼吸困难，可有咯血、一侧胸痛； （2）常有急性肺源性心脏病表现，如颈静脉怒张、肝肿大； （3）P2亢进和分裂，肺动脉瓣取和三尖瓣区可闻及收缩期杂音； （4）心电图Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现较窄的病理性Q波，且T波倒置； （5）肺动脉造影、肺核素灌注显像可确诊。 急性心肌梗死的诊断 4.急腹症鉴别要点： 如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胃炎等； 有原发疾病的症状和体征，常有上腹部压痛，如有反跳痛和肌紧张则更有鉴别意义。 急性心肌梗死的治疗 治疗原则: 尽早、持续、充分开通梗死相关冠脉、心肌再灌注、抢救濒死心肌。 意义：急性期心脏事件发生降低，住院期生存率，康复后心室重构减少，维持心功能正