2014__新的改进后护理常规.doc

上海梅山医院——护理部 文件名称：普外科一般护理常规 修订者：XX 审核者：XX 批准者：XX 修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【观察要点】 1.全身营养状况。 2.胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。 3.生命体征：T P R BP. 正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。 4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。 5.术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。 6.术后并发症的观察。 【护理措施】 一、术前护理 执行外科疾病术前护理常规 饮食指导 根据病情，指导患者禁食或高蛋白质、高能量、高维生素饮食。 呼吸道护理 有吸烟嗜好者劝其戒烟。教会患者深呼吸、有效咳嗽排痰的方法。 胃肠道准备 根据医嘱进行相应的准备 术前一日准备 沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血。术前1天晚灌肠。急诊手术患者免于灌肠。术前1天晚清淡易消化饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。保持病室安静、整洁，睡眠欠佳者根据医嘱应用镇静药。 术日晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高或女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。 去手术室前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，如负压球、引流球、吸氧装置、心电监护仪、气管切开包等。 二 术后护理 执行外科疾病术后护理常规 执行各类麻醉后护理常规 体位 全麻未清醒者平卧头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高30°~ 45°。 活动 鼓励床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐步增加 活动量 饮食 根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐，逐步恢复正常饮食。 并发症预防 尿潴症 术后早期督促并协助患者床上排尿，发生尿潴症留后采用诱导排尿，如无效给予导尿。 感染 禁食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗。 健康教育及出院指导 根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体的可操作性指导。 【参考文献】 [1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2012. [2]陈孝平.外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2005. [3]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社.2012. 上海梅山医院——护理部 文件名称：普外科危重患者护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富 修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【护理措施】 为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救物品。 快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。 病情评估与紧急处置：密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入液量、症状和体征。 呼吸困难和窒息 甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者主诉的同时，密切观察呼吸，发音和吞咽状况，及早发现通知医师，配合抢救。应急措施：因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿，结扎岀血的血管；若呼吸无改善则需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；如无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。 感染性休克 在感染基础上出现体温39℃或不升，烦躁不安，神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。应急措施：首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。 低血容量性休克 患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施：补充血容量，积极处理原发病，制止岀血。 术后岀血 密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施：少量出血时，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量岀血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。 绞窄性肠梗阻/绞窄性疝 肠梗