肺栓塞幻灯1205PPT.ppt

血栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，ECG示肺性“P”波，电轴右偏 肺栓塞后胸部 X 线片： 示右心缘旁契形阴影 *患者，男 36 岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。 肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门 放射性核素肺通气/血流灌注扫描： 典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损。 肺动脉造影(conventional pulmonary angiongraphy, CPA) （1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义； （2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 肺动脉造影 Dutch研究的临床诊断PTE评价评分表 预后评估 肺栓塞的治疗 （一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴胺5mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。 右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。 应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。 抗凝治疗 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。 * 理论上， LMWH 优于普通肝素。 * LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。 * 故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。 华法令(Warfarin) 初始剂量2.5-3mg/日，3-4天后开始测定INR，目标INR2-3。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗《2010..专家共识》。 一般口服抗凝剂需持续 3月－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。 日照市人民医院 崔建 肺血栓栓塞症 PTE 基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)： 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。 肺梗死（pulmonary infarction PI）：是指栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断产生坏死，是组织病理学的概念。 发病概况： 国外发病率高。(美国每年约 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 －15％，在临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％， 日本在 1972年肺栓塞的死检率： 1.5％。 基础疾病 1. 高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺栓塞在 50 岁以上。 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，冠心病易发生肺栓塞。 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。 5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。 6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。 7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。 8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。 9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。 肺栓塞的先兆因素： 1. 静脉血瘀滞 2. 高凝状态 3. 术后或分娩后 栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占 79％，盆腔静脉占 11.5％ 右心占 8％，下腔静脉占 5％ 栓子以血栓栓塞最多见( 82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。 肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛； 肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。 四、发病机理 1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。 1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休