非发酵菌的耐药现状-李尔然PPT.ppt

台湾一项连续13年的研究调查了抗生素使用和院内感染G(-)菌对抗生素耐药之间的关系。图中深灰色条形阴影柱代表碳青霉烯类的年使用量，从图中红色箭头所指的曲线，我们可以看到随着碳青霉烯类使用量的逐年增加，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率也逐年增加，并且两者之间的相关性具有统计学意义。 临床常见的非发酵菌，也就是铜绿假单胞菌和不动杆菌产生MDR的主要机制包括：产生各种水解酶、青霉素结合蛋白(PBPs)亲和力的改变、外膜通透性下降或外膜蛋白表达缺失以及外排泵机制。简而言之，可以主要归为两个方面： 1、细菌产酶，进而破坏抗菌药物化学结构，例如ESBLs、AmpC酶、金属酶等。 2、细菌本身的某些特性，降低了抗菌药物的菌体内浓度，例如孔蛋白缺失、主动外排增加等 这是国内对39株不动杆菌产生的?-内酰胺酶类型的一项分析。 从这张图中，可以看到，同一株不动杆菌可以产生多种?内酰胺酶，包括A类的PER-1，TEM-1，SHV，C类的AmpC，D类的OXA-23。 国内已经发现产OXA-23碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌，并且多家医院大多数的亚胺培南耐药株产生OXA-23碳青霉烯酶。 外膜孔蛋白OprD2是亚胺培南进入铜绿假单胞菌的特异性通道 OprD2缺失，是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的主要机制 应用抗生素治疗将诱导铜绿假单胞菌外排泵过度表达，目前了解较为清楚的外排泵有四种。根据其蛋白组成命名如下： MexA-MexB-OprM； MexC-MexD-OprJ； MexE-MexF-OprN； MexX-MexY-OprM。 以上我们讨论了临床所面临的非发酵菌感染的严峻形势，它们难治的原因即多重耐药（MDR）以及MDR的发生机理。那末，在临床工作中我们应该如何判断患者是否存在MDR的非发酵菌的感染以指导治疗？ 那么，一旦诊断存在MDR非发酵菌感染，应该如何应对？合理选择抗感染药物是关键。 舒普深，多重机制应对非发酵菌多重耐药 舒普深应对MDR非发酵菌机制之一：有效灭活β-内酰胺酶 Levin A.S. et al. Clinical Microbiology and Infecious Diseases.2002,8:144-153. 1. 头孢哌酮/舒巴坦通过细胞外膜 2. 舒巴坦灭活b-内酰胺酶 3. 头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用 头孢哌酮可快速通过铜绿假单胞菌外膜三种孔蛋白，因此具有更高通透性 Sachiko Satake, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690. 舒普深应对MDR非发酵菌机制之二：快速通过孔蛋白 舒巴坦有效抑制铜绿假单胞菌外排泵 Nakae T, et al. Microbiol Immunol 2000;44(12):997-1001. 舒普深应对MDR非发酵菌机制之三：有效抑制外排 被 抑 制 的 不 动 杆 菌 累 计 比 例 （%） 舒巴坦的浓度μg/ml FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259. 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 舒普深应对MDR非发酵菌机制之四：两种组分协同作用 头孢哌酮联合舒巴坦 对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用 对39%的不动杆菌菌株表现出抗菌相加作用 Jones RN, et al. Journal of Clinical Microbiology 1987; 25(9):1725-1729. *头孢哌酮/舒巴坦 0.5g/0.5g @头孢哌酮/舒巴坦 25mg/kg/25mg/kg 舒普深应对MDR非发酵菌机制之五：在多种组织、体液中分布良好 舒普深敏感应对非发酵菌[1] 1汪复等. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(5): 289-295. 2 上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则2007. ? 2007年最新发布的上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则指出，碳青霉烯类用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药[2]。 细菌 耐药率(%) 抗生素 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 舒普深 23 25 19 亚胺培南 31? 31 97 哌拉西林/三唑巴坦 34 59 52 头孢吡肟 28 62 54 头孢他啶 29 59 27 体内试验证实舒普深治疗耐药铜绿假单胞菌感染疗效良好 存活率(%) 时间(小时) PH Chandrasekar, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1993; 37(9): 1927-193