顽固性高血压的诊断与治疗(新)PPT.ppt

RSD治疗的争议 缺少大样本的临床试验证据。 缺乏对安全性和有效性的长期评估。 缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。 适应证不清楚。 经验不足可能带来较高的风险。 获益/风险比尚不清楚。 顽固性高血压的介入治疗 颈动脉窦刺激器治疗（BAT）-治疗原理 压力感受器对血压的短期波动起调节作用。在血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚至消失。 Lohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部1周后发现平均动脉压下降20mmHg，同时血浆去甲肾上腺素浓度，肾素活性等没有显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋。表明交感神经抑制是血压下降的主要机制。 顽固性高血压的介入治疗 颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置 RHeos的调节装置：由一个脉冲发生器，两根电极导线和一个体外程控装置组成。通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下 组织，两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片固定在颈动脉窦外膜。 手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。 顽固性高血压的诊断与治疗 上海第九人民医院 程 纯 顽固性高血压的定义 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患者的15%~20% 。 2010中国高血压指南 服用必须包括利尿剂在内的至少３种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。 2008 AHA 指南(美国心脏病协会） 顽固性高血压的患病率 ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随访5年时27%的入选者需要3种或3种以上药物治疗。 Framingham心脏研究中，高龄患者（75岁）的血压达标率不足40%。 顽固性高血压患病人群特点 高龄 肥胖 基础血压高 高盐饮食 慢性肾脏疾病 糖尿病 左室肥厚 黑种人 女性 顽固性高血压常见病因 原发性高血压 1. 医师及病人的问题（70%） 改善生活方式失败 降压依从性差 假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确） 顽固性高血压常见病因 不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等） 合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs 【非甾体类抗炎药】 、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生成素等） 顽固性高血压病因 原发性高血压 3. 容量负荷过重 —高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 — 减低食盐摄入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡眠暂停综合症（OSA） — 30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5. 其他因素：神经元性，遗传因素等 顽固性高血压病因 继发性高血压 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等） 2. 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等） 3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高血压，肢端肥大症） 4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等 顽固性高血压的常见病因 继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。 继发性顽固性高血压的常见原因： 阻塞性呼吸睡眠综合征 原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄 慢性肾功能不全 顽固性高血压诊断流程 确认对治疗抵抗： 诊所BP≥140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP ≥130/80 mmHg,。 ≥3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量 除外假性抵抗： 是否依从医嘱治疗 是否正确测量 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应 明确改变生活方式因素： 肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。 中断或限制干扰性药物（升压）： 非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等 筛查继发性高血压： 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等 评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官