[医学]肝功能不全药学.pptVIP

第十六章 肝功能不全 3、分期 第一期（前驱期）：轻微的性格改变和行为改变；少数人可出现扑翼样震颤；脑电图大多数正常。 第二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。精神症状比较明显，精神错乱、睡眠障碍、行为失常，扑翼样震颤极易引出并波及大关节。生理反射亢进，脑电图可异常。 第三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清和幻觉木僵，扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，病理反射（+），脑电图异常。 第四期（昏迷期）：完全丧失神志，不能唤醒。 正常血氨 正常血氨：59 μmol/L 生成　＝　清除 血氨的来源与去路： （2）血氨生成增多 ① 肠道产氨增多：肝硬化时胃肠道功能紊乱，未消化的蛋白质增多，而细菌生长活跃，产NH3增多。特别是上消化道出血和高蛋白饮食。 ②合并肝肾综合征时，血尿素弥散到胃肠道增多，产NH3增多 ③肌肉震颤产生NH3 1、假性神经递质的形成过程 2、假性神经递质的致病作用 网状结构：位于中枢神经系统的中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和醒觉有特殊作用。 （一）氨基酸失衡的原因 肝功能障碍时，对胰岛素及胰高血糖素的灭活减少，特别是对胰高血糖素减少更明显。 应激时胰高血糖素也会增高 结果：胰岛素/胰高血糖素比例下降。体内分解代谢大于合成代谢。 组织蛋白分解代谢，使大量AAA从肝脏和肌肉释放入血。 1、γ-氨基丁酸增高的原因 正常：血清GABA主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成，经门静脉入肝被清除。 增高： 肝功能障碍，清除减少； 血脑屏障对γ-氨基丁酸的通透性增加。 2、 γ-氨基丁酸的受体增多 3、 γ-氨基丁酸毒性作用 GABA-BZ受体是一个复合体包含 GABA受体 BZ受体 巴比妥类受体 Cl-通道 故三种受体的配体有协同性非竞争性 1、消化道出血 2、高蛋白饮食 3、碱中毒 4、感染 细菌及其毒素加重肝实质损伤 体内分解代谢增强导致产氨增多及血浆氨基酸失衡 5、肾功能障碍 6、镇静剂 （一）消除诱因 1、防止上消化道大出血：避免饮食粗糙质硬。 2、控制蛋白摄入量 3、纠正碱中毒 4、防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内 （二）发病学治疗 1、降低血氨 ①口服肠道不吸收抗生素，如新霉素等抑制肠道细菌，减少产氨。 ②口服乳果糖：一方面导泻，减少毒素产生和吸收。另一方面肠道PH↓，排氨增多。 ③应用谷氨酸结合氨、精氨酸维持鸟氨酸循环，降低血氨。 2、应用左旋多巴 3、口服或注射支链氨基酸 4、应用BZ受体拮抗剂 第五节 肝肾综合征（hepatorenal syndrome, HRS） 1、概念：是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。 2、发生机制： 有效循环血量减少 血管活性物质的作用 ??? 肠 苯丙氨酸 酪氨酸 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 酪胺 单胺氧化酶 氧化分解 侧 枝 循 环 肝 血液 脑 酪胺 苯乙胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 ? -羟化酶 正常及假神经递质 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 多巴胺 羟苯乙醇胺 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑干网状结构 觉醒 觉醒障碍 嗜睡 昏迷 竞争 皮层 网状结构示意图 生理 肝性脑病 二、发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸学说 . 正常情况下 血浆支链氨基酸(BCAA) : 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香族氨基酸(AAA) : 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 BCAA / AAA = 3 - 3.5。 肝性脑病时 BCAA / AAA = 0.6- 1.2。?。 1、氨基酸失衡的原因 （1）肝功能障碍时, 对胰岛素的灭活减少。 胰岛素 肌肉分解、利用BCAA?? ??? （2）肝功能障碍胰高血糖素灭活减少， 胰高血糖素 组织蛋白分解代谢 使大量AAA 从肝脏和肌肉释放入血 BCAA AAA 2. 芳香族氨基酸增多的毒性作用 支链氨基酸与芳香族氨基酸 同一个载体 支链氨基酸 芳香族氨基酸 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 酪氨酸 芳香族氨基 酸脱羧酶 酪胺 ?-羟化酶 羟苯乙醇胺 酪氨酸 羟化酶 多巴 多巴胺