心肌梗疾病的治疗诊断与鉴别治疗诊断.pptVIP

心肌梗死的诊断与鉴别诊断;一、概 念;本病在我国过去少见，后逐渐增加，北京地区16所大中型医院1991年的病例数是1972年的2.47倍，上海10所大医院1989年的病例数是1970年的3.84倍。最近10年来，虽然本病的急性期住院病死率从30%下降至8%左右。 男性多于女性，国内资料比例在1.9:1至5:1之间，女性发病较男性晚10年。;三、发病机制; 由于上述冠状A病变，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持续缺血1h以上，即可发生心肌梗死。 ;四、病理解剖;心肌病变;2、心肌病变程度： ;⑶ 心脏破裂，心室壁瘤：;2.心室扩大 ;六、临床表现; 按临床过程和心电图表现，可分为急性期、亚急性期和慢性期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆症状。;（一）诱发因素 ;（二） 先 兆 ;（三） 症 状 ;2.全身症状 ;4.心律失常 ;5.低血压和休克 ;6.心力衰竭 ;七、体 征; 急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多无特征性，心脏可有 ①轻至中度增大； ②心率↑或↓； ③心尖区第一心音↓，可出现第三或第四心音奔马律。 前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几周内消失。约10%～20%的病人在发病后2-3d出现心包摩檫音，多在1-2天内消失，少数持续1周以上。 发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗造的收缩期杂音；发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。;◆ 前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几周内消失。约10%～20%的病人在发病后2-3d出现心包摩檫音，多在1-2天内消失，少数持续1周以上。 ◆ 发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗造的收缩期杂音； ◆ 发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现 响亮的收缩期杂音，常伴震颤。 ;八、并发症;（一）乳头肌功能失调或断裂 ;（二）心脏破裂 ;（三）室壁膨胀瘤 主要见于左心室，发生率5%～20%。并发室壁瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗死愈合后破裂的危险。 （四）栓塞 国外10%左右，我国2%↓，见于起病1～2周。;（五）心肌梗死后综合症 约10%。数周至数月出现，偶可发生数天后。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。 （六）其他 呼吸道或其他部位感染、肩-手综合征（肩臂强直）等。;九、实验室检查;（一）白细胞计数 WBC1周内可增至（10～20）×109/L,N多在75%～90%。 （二）ESR ESR↑可持续1～3W，能较准确地反映坏死组织被吸收的过程。 （三）血肌钙蛋白测定 cTnT、cTnI测定是诊断MI最特异和敏感的标志物。可反映微型梗死。cTnT一般＜0.06ng/ml, cTnI＜3.1ng/ml,二者均在3h后↑，cTnT持续10～14d, cTnI持续7～10d。 ;（四）血清酶测定 CK在起病6h↑,24h内达高峰，3～4d复常，CK-MB诊断透壁MI的敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，4h内↑，16～24达高峰，3～4d复常。 LDH在8～10h↑, 2～3达高峰，持续1～2周才复常，其同工酶LDH1 在急性MI后数小时总LDH尚未出现前已出现，出现10d，其阳性率＞95%。;（五）血和尿肌红蛋白测定 也有助于诊断急性MI。尿尿肌红蛋白在梗死后5～40h开始排泄，平均持续83h。血尿肌红蛋白的升高出现时间较cTnT和CK-MB出现时间均较早，高峰消失较快，多数24h复常。 （六）其他 血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂肪酸、C-RP在急性MI后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。;十、心电图及心向量检 查;㈠ 心电图（ECG） ;2.动态性改变 ◆超极期: 起病数小时出现异常高大不对称T波.亦可无异常。 ◆急性期: 数小时内出现ST段抬高，弓背向上.数小时-2天内出现病理性Q波，80%永久存在。 ◆亚急性期: 数日-2周左右，抬高的ST段回到基线水平，T波倒置或低平。 ◆慢性期: 数周-数月后.T波倒置成V型，T波倒置可永存也可逐渐恢复。;⑵ 无Q波心肌梗死