蛛网膜下腔出血(四).pptVIP

蛛网膜下腔出血 老年病科 杨华 蛛网膜 蛛网膜：由很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬膜下腔。因上面布满网状的血管而得名。 位置：蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池。 辅助检查 1.头颅CT（首选）：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置 2.脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。 3.头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。3-4天后能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。 4.脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查。经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。 5.其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。 诊断 1.蛛网膜下腔出血的诊断：突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。 2.老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型，可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现，头痛不明显，但意识障碍较突出。轻型的蛛网膜下腔出血约有1/4的患者有不同程度的精神症状。可能以癔症，精神症状为主要表现形式。 鉴别诊断 1.颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血半数以上是由于颅内动脉瘤引起好发部位为脑底动脉环及分支的起，始部位，其中前交通动脉及大脑前动脉动脉瘤发病率最高。 2.高血压脑动脉硬化：多见于老年人，起病缓慢，头痛，呕吐和脑膜刺激征可不明显，意识障碍和精神症状明显CT表现呈广泛性，对称性的脑室，脑池，脑裂，内积血，而且出血量大。 3.动静脉畸形：70%～80%动静脉畸形容易发生蛛网膜下腔出血，病变大多位于皮质，其中颞叶大脑外侧裂多，见按大脑中动脉分布。出血前，常有头痛，癫痫样发作，颅内压增高及颅内血管杂音等，出血灶密度不均，畸形血管团伴有钙化者。 4.脑肿瘤：脑部肿瘤破坏血管也可致血性脑脊液，但在出血前先有脑受损的局灶性症状和体征及颅内压增高的表现，脑强化CT扫描或脑MRI检查能明确诊断，DSA检查可发现局部有占位性改变的血管走形。 治疗 1.对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状。 2.早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。 3.降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖液等。 4.防治脑血管痉挛。 5.做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。 6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。 7.定期头颅CT复查随访。