住医学院病历内涵全面质量要求.pptxVIP

住院病历内涵质量要求 医务处2010-9-23一、住院病历的总体要求1、住院病历应该反映住院期间疾病起始、演化、诊疗的全过程。2、住院病历是具有法律效力的医疗文件。临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真的书写病历。3、住院病历的内涵质量，体现医院的管理、医疗质量和业务水平。三、重申几个重要病史内容三）、三级查房制度的要求：1、入院48小时内要有主治医师查房、72小时内要有副主任以上医师查房记录。2、（副）主任医师查房记录要求包含诊断、鉴别诊断，提出诊疗计划。重点解决疑难、新入院、危重病例的诊断、病情分析和诊疗计划。3、7天内不能确诊或治疗效果不佳的，要进行科内讨论并有记录，必要时组织全院会诊。三、重申几个重要病史内容四）、病程记录及时性的要求：1、按护理等级要求，及时记录病程。2、不能拘泥于死板的时间，而是要随时记录重要的病情变化和容易引起纠纷的情况。3、上级医师的审签也要及时完成，上级医师做内容修改在72小时完成。三、重申几个重要病史内容五）、病程记录中要体现重要的医嘱更改：1、病程记录中要体现重大医嘱更改的依据，比如使用两联以上抗生素，提升抗生素等级等。2、 要结合医嘱更改的情况，记录病情发展变化的情况，记录相关的诊断和治疗措施。三、重申几个重要病史内容六）、病程记录中要体现有重要意义的辅助检查结果：病程记录中要记录重要的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果，并做相应的分析。三、重申几个重要病史内容七）、病例讨论制度的要求：1、病例讨论包括疑难病例讨论、术前病例讨论和死亡病例讨论。临床医师应该明确需要进行讨论的病例范围，不能遗忘。2、以上病例讨论均要求有副主任以上医师主持，做好记录，最后要有主持人总结记录。三、重申几个重要病史内容八）、医患沟通的内容要求： 不能只简单的记录主诉、现病史描述和诊断，而是要重点分析并记录病情的严重程度、疾病的转归、预后，诊疗过程中可能出现的并发症等，起到及时告知病人家属和沟通的作用。