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彰基急診醫學部 蔡天賜 醫師 Pathophysiology 藥物 Antiangina or anti-ischemia Morphine, oxygen, NTG, B-blockers Antiplatelet Aspirin GP IIb/IIIa inhibitors ADP inhibitors - Clopidogrel Antithrombin Unfractionated Heparin Low molecular-weight heparin Fibrinolytics – TPA AMI 病患死亡時間 情境一 病患B先生在家準備早餐時，突然感覺到激烈的胸痛，休息了20分鐘症狀沒改善，自已開車到急診室。 情境一：B先生胸痛的型態 位置: 胸骨後 性質: 持續, 嚴重, 壓迫性痛 放射到: 左上臂 持續: 至少 20 分鐘 休息沒減輕疼痛 伴隨症狀: 臉色蒼白, 盜汗 診斷條件1 ：胸痛的病史(1) 胸痛：Levine’s sign - 握拳置於胸骨前表示胸骨下不舒服 診斷條件1 ：胸痛的病史(2) 持續時間 10 分鐘 – 不穩定心絞痛 20 分鐘 – 心肌梗塞 診斷條件1 ：胸痛的病史(3) 放射到 - 下顎, 肩胛, 上臂 伴隨症狀 呼吸急促, 冒冷汗, 噁心和嘔吐, “消化不良”,有快要死的感覺 急性缺血性胸痛(ACS)病人的緊急處置 立即處置 (10 分鐘) Oxygen, IV, monitor vital signs 12-lead ECG 病史重點與理學檢查 評估: 休克, 肺水腫 纖維蛋白溶解劑的適應症與禁忌症 血液檢查包括心肌酵素的檢驗 床邊胸部X光攝影, 30 分鐘 立即處置 MONA 考慮用於所有病人 Oxygen, 4L/min (SaO2 90%) Nitroglycerin – 舌下或噴劑, 持續或反覆出現症狀者則繼續靜脈注射 Aspirin, 160 - 325 mg (咬碎再吞下) Morphine, 2-4 mg IV. (如NTG不能暖和疼痛) 接後每15分鐘可追打2-8 mg IV 使用氧氣的建議 Class I 1. 明顯肺鬱血. 2. 動脈血氧飽和度 (SaO2 小於 90%). Class IIa 1. 常規使用於所有無合併症的心肌梗塞 病患2-3小時. Class IIb 1. 常規使用於所有無合併症的心肌梗塞 病患3-6 小時. ACC/AHA Guidelines (1999) 診斷條件2 ：心電圖的變化 ST節段升高的測量 ST升高 上線 J點後0.04 秒 (1mm) 算起 底線 T波尾端連接到P波的頭端 ST升高等於或大於 0.1mV(1mm) 出現於在≧2相鄰的導程 Mr. Bee 的心電圖 重灌流治療法(Reperfusion Therapy) STEMI – 重灌治療法的黃金時期 記住 – 時間即是心肌 !!! 持續胸痛 20分鐘, 12小時 重灌流療法： 纖維蛋白溶劑: 抵達醫院到藥物打上, 30分鐘內 經皮冠狀動脈介入治療(Primary PCI): 抵達醫院到血管擴張時間, 90分鐘內. 開始輔助(Adjunctive)治療 Beta blockers Clopidogrel (Plavix) Heparin (UFH or LMWH) Mr. Bee, 在急室診胸痛得到暖和, 送進心導管室 評估： 10 分鐘 ST升高的急性心肌梗塞(時間 12小時) 中隔位置 血行動力學穩定 30 分鐘 胸部X光：中隔腔正常 治療 到達急診 Aspirin, O2, NTG, Morphine 心電圖判讀 Plavix, heparin, Inderal 會診心臟專科醫師 治療同意書 90分鐘 經皮冠狀動脈介入術, PCI 住院期 ACEI或ARB, 症狀發作24小時內 Statin therapy 其他情況與治療的選擇： 不能施行心導管 纖維蛋白溶劑 (30分鐘內) TPA 15 mg bolus, then 0.75mg/kg over 30 min, 接著 0.5 mg/kg over 60 minutes  使用纖維蛋白溶劑的焦點 Yes to all(缺一不可) 持續胸痛 (20分鐘, 12小時) 意識清醒, 可合作 年齡 35歲