第十章护理程序稿件文件材料教学稿件.ppt

健康状态的改变类型 1）现存性护理诊断 是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程反应的描述 2）危险性护理诊断 是对一些易感的个人、家庭或社区对健康或生命过程可能出现的反应的描述。 3）健康性护理诊断 是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。 护理诊断的陈述方法 三部分陈述——PES公式 现存的护理诊断 P---Problem (问题)：名称 E---Etiology（原因）：相关因素 S---Symptoms and Signs（症状和体征） 举例——高于机体需要量（P）：肥胖(S)：与摄入量过多有关(E) 护理诊断的陈述方法 二部分陈述——PE公式 潜在的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 一部分陈述——只有P 健康的护理诊断 母乳喂养有效 护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素和危险因素 （一）名称（Title） 是对护理对象的健康状况或其对疾病产生反应的概括性描述。 七部分 诊断概念 时间 护理单位 年龄 健康状态 修饰语 部位 名称举例 1、语言沟通障碍 2、个人应对无效 3、体温调节无效 4、清理呼吸道无效 5、皮肤完整性受损 6、气体交换受损 7、潜在的体温改变 8、卫生自理缺陷 （二）定义（definition） “清理呼吸道无效”： 个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态 “气体交换受损”： 个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态 是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。 (三)诊断依据 必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据 主要依据：是指形成某一特定诊断时通常需要存在的依据(80%--100%病人具备) 次要依据：对做出某一诊断有支持作用，但是不一定每次作出该诊断时都存在的依据 (50%--79%病人具备)。 是对护理诊断具体特征的详细阐述，是做出该诊断的临床判断标准。该护理问题所具有的一组临床表现。 诊断依据举例—体温过高 必要依据：体温高于正常范围 主要依据：皮肤发红，触之有热感； 次要依据：呼吸频率增快；心动过速；痉挛或惊厥。 （四）相关因素和危险因素 相关因素是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景。——现存性和健康性护理诊断 危险因素是指增加个体、家庭、社区对某一护理问题易患性的因素。——现存性和健康性护理诊断 （四）相关因素和危险因素 相关因素和危险因素来源 疾病方面——低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 与治疗有关——自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 心理方面——活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 情景方面——营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 发展方面——便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关 护理诊断与合作性问题 陈述方式 潜在并发症（potential complication）: XXXX 简写为PC 潜在并发症：出血性休克 合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少其发生的问题 护理诊断与医疗诊断的区别 项目 护理诊断 医疗诊断 临床判断对象 对个体、家庭、社会的健康问题 对个体病理生理变化 生命过程反应的一种临床判断 的一种临床判断 描述的内容 个体对健康问题的反应 一种疾病 决策者 护士 医疗人员 职责范围 在护理职责范围内进行 在医疗范围内进行 适应范围 个体、家庭、社会的健康问题 个体疾病 数量 往往有多个 一般情况下只有一个 是否变化 随病情的变化而变化 一旦确诊则不会变化 形成护理诊断的过程 组织和整理资料 分析资料 分析问题 形成诊断的描述 按需要层次将资料进行分类整理 与标准比较 综合归类初步诊断 对有疑问资料进行核实 根据诊断依据确定问题 确定相关因素 书写护理诊断的注意事项 护理诊断的名称必须是公认并经通过的,不能随意制造。 列护理诊断时应贯彻整体护理的观念，作出全面的诊断。 明