[医药卫生]CRRT.pptVIP

内 容 CRRT概念 　　　CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能. 溶质清除原理 弥散（diffusion ） 膜两侧溶质的浓度差，使该溶质进行跨膜运动 与溶质的大小成反比 对流（convection ） 超滤的血浆水分与溶质一起进行跨膜运动 超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度 与溶质的大小成正比 吸附（ adsorption ） CAVH的特点 A-V压力差 驱动体外血液循环 超滤 清除过多体液 对流 清除中、小分子物质 持续性 24h连续进行 稳定性 血液动力学影响小 简便性 床边直接进行 自限性 动脉压下降超滤自动减少 CRRT主要方式 缓慢连续超滤（SCUF） 连续性静－静脉血液滤过（CVVH） 连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF） 连续性静－静脉血液透析（CVVHD） 连续性高通量透析（CHFD） 连续性高容量血液滤过（HVHF） 连续性血浆滤过吸附（CPFA） CVVH——后稀释法 CVVH——前稀释法 血液净化标准操作规程（2010 版） 透 析 剂 量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH 后置换模式超滤率至少达到35～45 ml/(h·kg) 才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。 血液净化标准操作规程（2010 版） 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。 血管通路 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 1 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 2 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 3 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 4 血液净化标准操作规程（2010 版） 血滤器或血透器选择 根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。 电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。 碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS 及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。 采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。 血液净化标准操作规程（2010 版） 置换液 钠 135～145 mmol/L 钾 0～4 mmol/L 氯 85～120 mmol/L 碳酸氢盐 30～40 mmol/L 钙 1.25~1.75 mmol/L 镁 0.25~0.75 mmol/L (可加MgSO4) 糖 100~200 mg/dl (5.5～11.1 ） 血液净化标准操作规程（2010 版） 碳酸氢盐置换液成份及浓度 糖：浓度通常为100～200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。 血液净化标准操作规程（2010 版） 置 换 液 温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液 CVVH －后稀释法 超滤液 置换液 先超滤, 后补液 节省置换液 尿素清除滤等于超滤率 血液浓缩超滤困难,易凝血 CVVH －前稀释法 超滤液 置换液 先输液, 后超滤 置换液量大 (48~72L/d) 尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值 肝素用量小, 出血并发症低 滤器使用时间长 指 导 意 见 严重急性肾衰患者应进行肾脏替代治疗 何时开始肾脏替代治疗尚无一致意见，但应在严重并发症出现前开始;有限的证据显示:早期开始有利于改善预后 无明确的统一的关于选择肾脏替代治疗模式的推荐意见 CRRT有利于有肾衰ICU病人的管理 1 指 导 意 见 严重急性肾衰患者应进行肾脏替代治疗 单纯急性肾功能衰竭:急性肾功能衰竭同时合并脑水肿、血流动力学不稳、心衰、ARDS、MODS、需要进行容量复苏、TPN、严重内环境紊乱等情况推荐CRRT