[基础医学]心力衰竭--合理用药.pptVIP

主讲人： 李学玲 心 脏 挂 图 心 衰概念 心排出血量不能满足机体组织代谢需求的病理生理状态。 一、基本知识 大纲要求： 1、基本病因及诱因 2、心力衰竭的类型 3、病理生理 4、心功能分级 （一）心力衰竭的基本病因及诱因 1、病因 （1） 心肌收缩力减弱： 冠心病（最主要）、心肌炎（病） （2）后负荷增加： 高血压、主狭、肺狭 （3）前负荷增加： 瓣狭、反流、缺损、甲亢、A-V瘘 （一）心力衰竭的基本病因及诱因 2、诱因： （1）治疗不当------输液过多过快-----农村、术后 洋地黄用量不足等 （2）感染 -----呼吸道感染最常见 （3）心律失常-----尤快速型—如室率快的房颤 （4）肺动脉栓塞 （5）体力、精神负荷过重----压力大、劳累 （6）其他——甲亢、A-V瘘 前3个最主要！尤其是感染！ （二）心力衰竭类型 一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰 二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰 三、收缩功能不全性心衰 LVEF ? 舒张功能不全性心衰 LVEF 正常 （三）病理生理 1、心力衰竭代偿： （1）局部：心腔扩张、心肌肥厚、心率加快 （2）全身： 2、心室重构：心力衰竭的基本机制 （四）心功能分级 1、Killip分级：用于评估急性心肌梗死 Ⅰ级 ：无肺部罗音和S3 Ⅱ级 ：有肺部罗音1/2肺野 Ⅲ级 ：肺部罗音1/2肺野（肺水肿） Ⅳ肌 ：休克 （四）心功能分级 2、心功能分极（NYHA）：左心衰、收缩性心衰 Ⅰ 日常活动无心衰症状（不受限制） Ⅱ 日常活动出现心衰症状（轻度受限） Ⅲ 低于日常活动出现心衰症状（明显受限） Ⅳ 休息时出现心衰症状（完全受限） 3、根据心衰发生发展： A（前心衰）、B（前临床心衰）、C（临床心衰）、D（难治性终末期心衰） 二、慢 性 心 衰 （一）临床表现 一、低输出量的表现 1、 疲劳、无力、倦怠、 2、劳动耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦虑、头痛、失眠、 图 2、药物治疗 改善症状 ACEI 利尿剂 地高辛 ?受体阻滞剂 硝酸酯类 螺内酯 改善预后 ACEI ?受体阻滞剂 螺内酯 利尿剂在治疗中的地位 1、能更快地 缓解心衰症状： 数小时或数天内减轻肺水肿和周围水肿；地高辛、ACEI、或?阻滞剂的效果需要数周或数月才能显效；正确应用控制体内液体潴留。 2、是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物 3、合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素 临床上要注意合理应用利尿剂 ①间歇使用排钾利尿剂，以使机体电解质有恢复平衡的过程；而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱，故宜持续应用； ②排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐； ③根据病情轻重选择利尿剂； ④肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂； ⑤根据治疗反应调整剂量； ⑥注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；⑦注意药物的相互作用；如卡托普利不能与螺内酯联用； ⑧噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。 （2）血管扩张剂 1)硝普钠： 同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg／(kg·min)，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过1Oμg／(kg·min)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。 2)硝酸酯类： 主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油O.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次／日；单硝酸异山梨酯20mg，2次／日。硝酸甘油静脉滴注，初始滴速为10μg／min，可逐渐递增5～10μg／min，注意反射性心动过速及低血压。 洋地黄慎用或不用的情况 A 预激综合征伴心房颤动 B 高度房室传导阻滞（可在人工心脏起搏器下应用） C 病态窦房结综合征 D 肥厚型心肌病无心衰时首选β-受体阻滞剂，合并心房 颤动伴心衰，适量小心应用 E 单纯重度二尖瓣狭窄伴心律不齐 F 一般多主张在急性心肌梗死发生后24h内不用洋地黄， 必要时慎用 洋地黄中毒处理 （4）其他正性肌力药物------一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用