急、慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则PPT.ppt

附：美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CRF分期 急、慢性肾衰竭的诊断与鉴别诊断 李华友 急性肾衰竭 急性肾衰竭（ＡＲＦ）现在叫急性肾损伤（AKI） 是一个由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征， 表现为肾功能急剧恶化， 并有体内代谢产物潴留， 水、电解质及酸碱平衡紊乱。AKI更强调早期诊断、治疗的重要性。 最新AKI诊断标准：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L），或7天内血清肌酐增至≥ 1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/kg.h，持续时间＞6小时。 一、病因与分类 按解剖部位 肾前性 肾性 肾后性 一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ５５％～６０％， 肾性约占 ３５％～４０％（ 其中绝大多数为急性肾小管坏死）， 肾后性的仅占＜５％ 按临床特点 多尿型 少尿型 按器官 功能性 器质性 肾性 肾前性 肾后性 (一) 肾前性ARF (Prerenalfailure ) 原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点： ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿量减少，尿钠20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500mosm/L。 ③ SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时， BUN与 SCr的比值＞20）。 无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。 发病机制 有效循环血量↓ 肾血流量急剧↓ GFR↓ 肾小管重吸收↑ 少尿 内环境紊乱 (二) 肾后性ARF (Postrenalrenal failure) 原因 肾以下尿路梗阻 临床特点 ： ① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 ② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 ③ 影像学检查常见双侧肾盂积水， 及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。 但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况要有所认识。 早期无肾实质损害，属功能性肾衰。 晚期肾严重损伤。 发病机制 尿路梗阻 肾小球囊内压↑ 肾小球有效滤过压↓ GRF↓ 少尿无尿 内环境紊乱 肾后性 ARF 主要应与呈现少尿的肾性 ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。 (三) 肾性ARF (Intrinsic renal failure) 狭义的ARF—急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis acute tubular necrosis，ATN) 如31床 ＊少尿型（＜400ml∕d） ＊非少尿型（＞500ml∕d） 肾间质性 ARF （急性肾间质病变) 如23床是吗？ 肾小球性 ARF （ 如急进性肾炎或重症急性肾炎） 如27床许** 肾血管性 ARF （ 包括肾脏小血管炎 以及肾脏微血管病等） 以上四种 ＡＲＦ临床 较常见。此外， 还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的 ARF ， 但较少见。 指标 肾前性肾衰 急性肾小管坏死 尿比重 1.020 1.015 尿渗透压 500 350 尿钠 20 40 尿钠排泄分数 1 2 尿肌酐/血肌酐 40 20 尿常规 正常 可见各种管型 补液试验 尿量增多 尿量不增 尿检对鉴别有很大帮助， 但必须在应用利尿剂前检查， 否则结果不准。除此以外， 也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别。 补液试验：1h 内静脉滴注 5％葡萄糖 1000ml， 观察 2h， 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF， 若无明显增加则提示为 ATN。 呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者， 还可再做呋噻米试验进一步鉴别， 即静脉注射呋噻米200mg， 观察 2h， 同补液试验标准判断结果。 既往尚有做甘露醇试验者， 若给 ATN少尿患者